Asro Medika

Senin, 28 Maret 2011

Latiahan SOCA blok 18

Gagal Tumbuh ( Failure to Thrive)

Sumber: Standar Tatalaksana Ilmu Kesehatan Anak

Definisi

Gagal tumbuh bukanlah suatu diagnosis, melainkan suatu terminology yang dipakai untuk menyatakan adanya kegagalan bertumbuh atau pertumbuhan yang terhambat yaitu tidak menunjukan kenaikan berat badan yang adekuat dalam periode tertentu.


Seorang anak dinyatakan menderita gagal tumbuh bila berat badan dan panjang badannya berada di bawah persentil -3 menurut usianya, atau berada 2 simpang baku di bawah berat atau tinggi badan anak rata-rata menurut usianya pada lebih dari satu kali pengamatan selama interval paling sedikit 3 bulan untuk bayi yang lebih dari 5 bulan.



Etiologi
Lingkungan dan psikososial
Emosi orang tua dan sumber makanan yang tidak mendukung perawatanan anak
Defisit perkembangan minor (misal : kesulitan gerakan otot mulut, hipersensitif terhadap stimulant) à gangguan nutrisi à gagal tumbuh
Anak-anak yang tumbuh dalam kemiskinan à pemberian makanan yang tidak adekuat di rumah, tunawisma atau kepadatan penduduk, dan ketidakmampuan program pangan pemerintah.
Organik/Medik

a) Masukan nutrient yg tidak adekuat

1. Teknik pemberian makanan yang salah

2. Insufiensi laktasi pada ibu

3. Palatoskisis (celah palatum)

4. Obstruksi nasal

5. Gangguan menelan/menghisap

6. Regurgitasi atau muntah

7. Penyakit jantung paru-paru

8. Infeksi kronik

b) Absorbsi tidak adekuat

1. Malabsorbsi

2. Diare Kronik

3. Intoleransi laktosa

4. Alergi susu sapi

5. Infestasi parasit

c) Kebutuhan Kalori meningkat

1. Hipertiroid

2. Palsi serebral

3. Keganasan

4. Penyakit sistemik kronik

5. Infeksi sistemik kronik
Gangguan Metabolisme
Tanpa Penyebab



Patogenesis

Kurangnya masukan kalori dan nutrient yg tidak adekuat à karena makanan tidak bisa diterima, tidak diberi, atau tidak diserap atau pemberian yng berlebihan à pertumbuhan tidak dapat dipertahankan à timbul gejala kurang gizi



Bentuk Klinis

Ada 3 tipe gagal tumbuh:
Tipe I atau Pola I (Pola Malnutrisi)
Lingkaran kepala normal
BB menurun lebih parah daripada TB
Penyebabnyaà malnutrisi dengan asupan kalori yang kurang adekuat, kehilangan kalori yang berlebihan melalui saluran cerna dan kebutuhan metabolisme yang meningkat à seringkali ada pengaruh eksternal (lingkungan social dan kultur)
Tipe II atau Pola II (Pola Endokrin)

· Lingkar kepala normal

· BB hanya sedikit berkurang

· Proporsi terhadap TB masih baik

· Kelaianan ini terdapat pada kelainan endokrin . Seperti : Perawakan pendek (Short Stature), hipotiroid, def hormon pertumbuhan. Seringkali disebut sebagai endokrinopati atau distrofi struktural
Tipe III atau Pola III (Pola FLK, SPP)

· Lingkar kepala subnormal

· BB dan TB secara secara proporsional rendah

· Gejala berupa: mikrosefali, perkembangan terhambat, kadang-kadang kejang.

· Disebut Funny-Looking Kids (FLK) à penyebabnya mungkin IUGR/PJT

àyng disebabkan TORCH, kelainan kromosom (trisomi) dan def seng.



Gejala Klinis

1. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang ditunjukan dengan kurangnya lemak, atrofi otot, lingkaran kepala kecil (antropometri), disertai tidak adanya kelainan kongenital

2. Anoreksia, malas makan/minum, mudah lelah atau lesu, cengeng atau tanda-tanda gelaja sesuai penyakit yang mendasari

3. Gangguan mental dan intelektual


Diagnosis

Dasar Diagnosis

1. Gangguan perkembangan fisik

2. Hambatan perkembangan mental

3. Kelainan organik, bisa ada bisa tidak

4. Riwayat disharmoni keluarga yang berat, deprivasi lingkungan dan sosial dan hubungan ibu dan anak yang patologis



Penegakan Diagnosis / Langkah Diagnosis
Anamnesis

a) Riwayat kehamilan dan kelahiran

b) Riwayat penyakit yang mungkin mendasari sesuai etiologi di atas

c) Riwayat pemberian makanan

d) Riwayat psikologis emosional

e) Riwayat lingkungan lain
Gejala klinis, biasanya dipakai:

a) BB > persentil 5 atau 3

b) Kegagalan untuk mempertahankan grafik pertumbuhan sebelumnya dengan parameter menyilang melewati 2 persentil mayor

c) Penambahan BB harian kurang dari normal



Rata-rata penambahan berat badan harian sesuai dengan umur


Umur

Penambahan BB (gram)


0-3 bulan

26-31


3-6 bulan

17-18


6-9 bulan

12-13


9- 12 bulan

9


1-3 tahun

7-9


4-6 tahun

6



Observasi perilaku

· Dokter dapat mengamati anak saat makan dan diberi makan pada ruang praktek atau idealnya selama kunjungan rumah oleh pengamat yang dilatih
Pemeriksaan Fisik

· Harus dilakukan hati-hatià utk menyingkirkan penyebab medik dari gagal tumbuh

· Semua anak menjalani tes perkembangan formal

· Jika pertumbuhan kurva sejajar dengan kurva pertumbuhan normal terlampaui persentil 5 harus dipikirkan kelainan endokrin, genetik atau gangguan sistemik lainnya
Pemeriksaan Lab dan penunjang

· Pemeriksaan harus dilakukan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik

· Jika anak pendek, tetapi memiliki BB/TB yg sesuai , Bone age dapat berguna untuk membedakan anak yng pendek konstitusional (Bone age sesuai dengan usia kronilogis) dengan anak dengan gangguan endokrin/Nutrisi (Dengan Bone age yang terlambat)



Penatalaksaan

Tujuan Utama agar anak dapat catch up pertumbuhannya dengan kecepatan yang lebih besar dari rata2 umurnya untuk memperbaiki defisit pertumbuhan

1. Perbaiki gizi dibutuhkan diet padat kalori 1,5 x RDA untuk kalori

2. Harus dicari faktor sosio emosional

3. Kelainan organik, diterapi sesuai penyebab dan indikasi

4. stimulasi dini, terapi psikologik bila keterlambatan mental

5. Fisioterapi, bila didapatkan keterlambatan perkembangan motorik

6. Konsultasi multidisipliner sesuai dengan kelainan yng dijumpai

7. Evaluasi monitoring tumbuh kembang minimal sampai umur 3 tahun



Rujukan
Bila 2-3 bulan intervensi pertumbuhan tidak menunjukan respon
Bila PEM berat ada resiko abuse, penyakit penyerta yng serius atau gangguan pengasuhan.



Prognosis

Dubia ad Bonam à Tergantung penatalaksaan sedini mungkin

Gangguan Pertumbuhan Tinggi Badan

Sumber: Standar Tatalaksana Ilmu Kesehatan Anak


Definisi

Suatu gangguan/ penyimpangan pola pertumbuhan normal tinggi badan anak, bisa terlampau pendek atau terlampau tinggi(jangkung)



Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi badan
Faktor genetik/keturunan
Faktor Hormonal
Faktor lingkungan



Penyebab
Penyebab yang sering :
Anak dengan kurang gizi
Penyakit menahun (TBC, Anemia, penyakit hati, ginjal, saluran pencernaan)
Obat-obatan yang mengandung hormon
Penyebab yang tak sering

· Kekurangan satu atau lebih hormon dalam proses tumbuh kembang

- Hormon pertumbuhan

- Hormon gondok

- Insulin

- Hormon paratiroid

- Hormon kelenjar adrenal

- Hormon sex terutama pada masa pubertas

· Kelainan Bawaan

- Kelainan jantung, paru, otak, ginjal, usus, dsb

- Berbagai sindroma : Sindrom Down, Turner, Hurler, Seckel, Preder

Willi

- Kelainan tulang, terutama tulang panjang
Kelainan Metabolik



Evaluasi / Monitoring pertumbuhan tinggi badan anak

1. Dilakukan secara berkala, sedapat mungkin 2 kali setahun sejak masa bayi

2. dicocokan dengan kurva dari NCHS

3. Ukuran TB anak laki-laki berbeda dengan anak perempuan

4. Atau dengan rumus perkiraan TB anak normal

Anak laki-laki Anak Perempuan

(TI + 13) + TB +/- 8,5 cm (TB – 13) + TI +/- 8,5 cm

2 2



Keterangan : TB : Tinggi Badan Bapak (cm)

TI : Tinggi Badan Ibu (cm)



Hasil TB didapatkan rentangan angka rendah dan tinggi, jika nanti bisa mencapai angka tinggi antara 2 angka tersebut, maka secara medis perlu tindakan.



Pemeriksaan Lanjutan diperlukan bila ditemukan :

1. Tinggi badan di bawah persentil 3 atau di bawah -2 SD

2. Kecepatan pertumbuhan tinggi badan di bawah persentil 3

3. Perkiraan tinggi dewasa di bawah tinggi potensi genetik

4. Ada gambaran dismorfik/ sindroma



Penatalaksanaan

Pengelolaan/Koreksi anak gangguan pertumbuhan tinggi tergantung penyebabnya.

Penyebab dapat dikoreksi :
Lambat Tumbuh
Penyakit menahun/Kronis, kurang gizi, tuberkulosa
Mengalami suatu kekurangan hormon

Jenis koreksi dengan memberikan pengobatan terhadap penyakit yang mendasarinya.

Sedangkan anak perempuan yng sudah haid > 3 tahun dan anak laki-laki normal > 19 tahun, penambahan tinggi badanya tidak dapat dikoreksi lagi.

lanjutan MCQ blok 18

bi

a. increase of cardiac functional reserve capacity

b. good performance of physical activity

c. decreased of catecholamine responsiveness

d. good toleration of stresses



2. Increasing of arterial systolic pressure and impedance to left ventricular ejection are the result

from :

a. aortic dilation and calcification

b. increase of aortic and large artery thickness and vascular stiffness

c. increase of afterload

d. increase of mean blood pressure



3. Reduction of early diastolic filling rate is caused by :

a. decreasing of ventricular compliance

b. venodilation

c. left ventricular hypertrophy

d. increasing of stroke volume



4. Atrial arrhythmias in elderly is caused by :

a. atrial dilation

b. ventricular dilation

c. atrial fibrosis

d. both of atrial dilation and atrial fibrosis



5. Resting electrocardiogram changes in elderly patients are influenced by :

a. decrease of left ventricular mass

b. psychological stress

c. kyphosis of thoracal vertebrae

d. instability



6. The accurate examination to assess the cardiac chamber size in elderly is :

a. chest roentgenogram

b. echocardiogram

c. electrocardiogram

d. cor angiogram



7. The well tolerated invasive diagnostic test to evaluate aortic dissection is :

a. cardiovascular catheterization

b. coronary arteriography

c. exercise test

d. transesophageal echocardiography



8. Heart failure tends to be both underdiagnosed and overdiagnosed in elderly patients because :

a. patients fail to report progressive symptoms cause they are considering those as a consequence of aging

b. many elderly patients with heart failure have a good mental function and behavior

c. exertional dyspnea may not reflect another common problem like COPD

d. they have no complaining







9. Elderly patients with severe systolic dysfunction in association with atrial fibrillation are

candidates for oral anticoagulation therapy. This medication is need to :

a. augment the cardiac output

b. limit thromboembolic complications

c. improve ventricular compliance

d. reverse atrial fibrillation



10. Elderly patients with symptomatic refractory life-threatening ventricular tachyarrhythmias

should undergo electrophysiologic test to identify :

a. requirement of drug therapy or surgical intervention

b. ventricular dysfunction

c. risk level of thromboembolism

d. 5 years of survival rate

MCQ blok 18

1. The first sign of pubertal development in 13-year-old boy

A. Enlarge of the testes

B. Development of pubic hair

C. Acne

D. Growth spurt

A

2. The first sign of pubertal development in 11-year-old girl

a. Development of pubic hair

b. Acne

c. Development of breast bud

d. Ovulation

C

3. 12-year-old boy has scant, long, slightly pigmented hairs, slight enlargement of his penis, and a textured and enlarged scrotum. His is most likely at which Tanner stage?

a. 1

b. 2

c. 3

d. 4

B

4. A Child with short stature but growth rate is normal.. What is the most possible diagnosis in this case?
Familial or genetically short stature
Constitutional delay of growth and puberty
Growth hormone deficiency
Delayed puberty

A

5. The most rapid period of human growth

A. Intra-uterine period

B. Infant period

C. Child period

D. Puberty period

A

6. Familial short stature or genetically short stature
Normal velocity and average Bone age
Abnormal growth velocity
Growth hormon defisiency
Puberty will be delayed

A

7. The onset of puberty in girl

A. 7-12 years

B. 8-13 years

C. 9-14 years

D. 12-113 years

B

8. The maturation of secondary sexual characteristic breast development by Tanner stage 3 is :
Breast bud negatif
Mature breast
Breast bud with areola grow
Enlargement of breast and widening of areola, no separation of contours

D

9. At puberty, both sex steroids and growth hormone participate in

A. The pubertal growth spurt.

B. The ending of the growth spurt

C. Maturation of puberty

D. Epiphyseal closure

A

10. Differences in Growth Spurts between Males and Females

A. Peak Height Velocity occurs about 18-24 months earlier in the female than in the male.

B. Peak Height Velocity in male averages 2 cm/yr less than in female.

C. Growth hormone in female less than male

D. Sex hormone in female less than male

A

11. Growth velocity in the second years
Body height 2x birth body length
50% from first year growth velocity :12,5 cm ( 7,5 to 13 cm/yr)
influenced by maternal and nutrition factors
Growth deceleration phase before puberty : 5-6 cm/yr respectively

Soal Blok 18

BLOK 18 (Geriatri dan Pediatri)



1. The principle of growth is :

A. Growth rapidity is regular

B. Changes of the body size

C. Changes of the maturity of the body structure and function

D. Every organ have same growth pola



2. The principles of development is :

A. The sequence of development is the same for all children

B. The rate of the development is the same for all children

C. The direction of development is caudocephal

D. The maximum rapid start from the fetal



3. The following condition is appropriate to physical development for 6 months baby :

A. Primitive reflexes (+)

B. Head lag (+)

C. Rolling

D. Crawling



4. The following condition is appropriate to 12 months baby :

A. The growth rate faster

B. The physical activity slow

C. Speaks the first word

D. Crawling



5. The preschool children fulfil the following criteria :

A. The somatic growth rate increase

B. The brain growth rate maximum

C. Bowel and bladder control

D. The appetite increase



6. In the newborn, the birth weight regain at the age :

A. 1 week

B. 2 week

C. 4 week

D. 1 month

7. At the age of 1 year, body weight is about :*

A. 2 x birth weight

B. 2,5 x birth weight

C. 3 x birth weight

D. 5 x birth weight

8. The range of head circumference at birth is :

A. 30-31 cm

B. 31-32 cm

C. 33-35 cm

D. 36-37 cm





9. Most of small neonates in the first year of life may :

A. Shift upward to a new growth channel

B. Shift downward to a new growth channel

C. Never achieves a new growth channel

D. Weight for age curve remain below 3rd percentile



10. Head circumference more than 2 SD may caused by :

A. Congenital infection

B. Perinatal hypoxia

C. Hydrocephalus

D. Cerebral Palsy

11. The most common cause of short stature is :

A. Hypothyroidism

B. Familial

C. Prematurity

D. Chronic illness



12. Children who failure to maintain previously established growth trajectory with parameters crossing 2 major percentile is categaorized as :

A. Undernutrition

B. Malnutrition

C. Failure to thrive

D. Marasmus

13. The most common developmental disorder in childhood is :

A. Motoric delayed

B. Language delayed

C. Behavioral disorder

D. Mental retarded



14. A 10 months baby brought to your clinic because of unable to sit. He was born at full term by Secarean section after 24 hours of rupture of amniotic membrane. APGAR score was 2 in the first minute and 5 in the fifth minute. The baby is non dysmorphic feature, head circumference is small, weakness in 4 extremities, tendon refleks increase, and scissoring of the legs.

The most possible diagnosis in this baby is :

A. Congenital hypothyroidism

B. Cerebral Palsy

C. Down syndrome

D. Mental Retarded

.

15. The head circumference in that case should be :

A. Mean to -1 SD

B. Mean to -2 SD

C. -2 SD to +2 SD

D. Below -2 SD



16 . The tone of the muscle in that case should be :

A. Normal

B. Hypotonia

C. Hypotonia to hypertonia

D. Hypertonia



17. The primitive reflexes in that case may be :

A. Disappears

B. Normal

C. Increased in intensity

D. No longer than 3 months of age



18. The most common associated deficit in that baby is :

A. Mental retarded

B. Hypothyroid

C. Down syndrome

D. Congenital heart diseases



19 . Cerebral Palsy paraplegia spastic means :

A. Weakness of 4 extremities, with tendon’s reflex increase

B. Weakness of 4 extremities, with tendon reflex decrease

C. Weakness of 2 extremities, with tendon reflex increase

D. Weakness of 2 extremities, with tendon refleks decrease



20. A Seven years boy suffer of weakness at the inferior extremities. The weakness occur since 2 years ago and worsens with the time. Nowaday he can not walk anymore. Arms and legs strength are 3, tendon’s reflex decrease. The most possible diagnosis in this case is :

A. Cerebral Palsy

B. Sindroma Down

C. Hiportyroidsm

D. Duchene muscular distrophy



21. A two years girl taken to health care because she cannot sit. She has hypoplastic nose, small and low set ear, flattened occiput, protruding tongue. Arms and legs strength are 4, the muscle hypotonia, and tendon’s reflex decrease. The most possible diagnosis for this child is :

A. Cerebral Palsy

B. Sindroma Down

C. Duchene muscular distrophy

D. Poliomyelitis



22. The child in the number 21 case, should be differentiated from :

A. Cerebral Palsy

B. Hypothiroidism

C. Phenilketonuria

D. Mental retarded



23 . A two years boy is taken to primary health care because of speech delayed. He has no dismorphic apperance, no hyperactivity, good eyes contact, and want to smile to observer. He does not turn his head to the calling of his name. The most possible diagnosis for this case is :

A. Deaffness

B. Mental retarded

C. Autisme

D . Lack of stimulation



24 .The most important test should be done for the number 23 case is :

A. Intelegence quotion (IQ)

B. Auditory testing

C. Serum iron

D. CBC



25. A two years girl is taken to clinic because of hyperactive. She looks very active, poor eyes contact. She does not say any word, neither respond to simple command. She prefers to play alone rather than to play with others. The most possible diagnosis for this case is :

A. Autisme

B. ADHD

C. Mental retarded

D. Developmental language delayed



26 Tujuan analisis assessmen geriatri

A, Mengobati penyakit orang tua

B. Mencegah penyakit penyakit degeneratif

C. Memperbaiki kwalitas hidup lansia

D. memperbaiki ekonomi lansia



27. Kwalitas hidup lansia dipengaruhi oleh :

A. Sosial Ekonomi

B. Lingkungan

C. Status Kesehatan

D. Semua benar



28 Assessmen geriatri Meliputi :

A. Assessmen fungsional dan medis

B, Agama dan ekonomi

C. Psiko sosial dan aktifitas sehari hari

D. Semua benar



29. Bukan termasuk Assesmen medis geriatri

A. Polifarmasi

B. Malnutrisi

C. Inkontinensia

D. depresi



30. Assesmen Kognitif berhubungan dengan :

A. Demensia

B. Depresi

C. GDS (Geriatri Depresi Scale)

D. Malnutrisi





31 Skor Norton 15 – 20 mempunyai resiko dekubitus

A. Kecil sekali / tak terjadi

B. Kemungkinan terjadi

C. Kemungkinan besar terjadi

D. Pasti terjadi



32. Yang tidak berpengaruh pada pengukuran skor norton adalah :

A. Kesadaran dan kondisi fisik

B. Aktififas dan mobilitas

C. Demensia dan depresi

D. Inkontinensia



33. Inkontinensia urin dapat berdampak terhadap

A. Psiko sosial

B. Ekonomi

C. Agama

D. Semua benar



34 . yang tidak mempengaruhi inkontinensia urin akut reversibel adalah

A, Delirium

B. Imflamasi

C. Skiballa

D. Hernia



35. Diuretik mempunyai effek

A. Poliuri

B. Inkontinensia urin tipe uregensi

C. Kontraksi distimulasi

D. Semua diatas benar



36. Analgetik narkotik dapat mengakibatkan

A. Poliuri

B. Menurunkan kontraksi kandung kemih

C. Relaksasi spingter uretra

D. Semua benar



37. Yang termasuk inkontinensia urin persisten adalah

A. Onkontinensia urin OverFlow

B. Type Campuran

C. Tipe fungsional

D. Semua benar



38 . Stress inkontinensia berhubungan

A. Peningkatan tekanan Intra abdominal

B. Reversibel

C. Gangguan susunan syarah pusat (CNS disorders)

D. Pembesaran prostat (BPH)



39. Pengobatan Inkontinensia urgensi adalah :

A. Blader relaxan

B. Traning prosedur

C. Estrogen

D. Semua benar



40 . Overflow inkontinensia

A. Disebabkan oleh obstruksi

B. Banyak pada wanita

C. Peningkatan tekanan intra abdomen

D. Semua benar



41 . Perempuan 70th dengan keluhan tidak bisa mencapai kamar mandi dan mengeluh buang air kecil tak tertahan di dalam mobil . sekarang malu untuk keluar rumah, tdk menderita stroke dan diabetes .

A. Mengalami Inkontinensia urgensi

B. Overflow Inkontinensia

C. Stress inkontinensia

D. Fungsional Inkontinensia



42 . Pilihan utama untuk terapi penderita diatas

A. Kegel

B. Antikolenergik

C. Ocybuturin 5 mg

D. Semua diatas benar



43 . Seorang laki laki datang keklinik anda dengan keluhan ngompol, apa langkah pertama yang anda kerjakan

A. Melakukan urinaliisis

B,. Urodinamik test

C. Mengukur sisa urin

D. Riwayat dan pemeriksaan ngompol



44 . Seorang ibu umur 63 tahun mempunyai anak 3 orang dengan persalinan normal lewat Vagina , sering batuk dan bersin bersin . menderita hipertensi dan diberikan dokter catopril 2 x 12.5 mg , sekarang malu keluar karena sering ngpmpol . Ibu mengalami inkontinensia ;

A. tipe campuran

B. tipe stress

C. tipe fungsional

D. tipe urgensi



45 . Penatalaksanaan yg baik adalah

A. Melatih menundah berkemih dan Pelvic floor ecercise

B , Obat obat destrusor

C. Mempertimbangkan penggantian obat hipertensi

D. Semau diatas benar



46 . Penyebab konstipasi adalah

A. Makanan kurang serat dan air

B. Imobility

C. Kebiasaan ke toilet yang jelek

D. Semua benar



47 . Bukan penyebab inkontinensia alvi

A. Skiballa

B. Stroke

C. Demensia

D. Diabetes



48 . Yang bukan gejala dan tanda penyakit parkinson :

A. Diskinesia

B. Postural imbalance

C. Tanda Kernig

D. Tremor



49 . Diagnosis Penyakit Parkinson ditegakan dari :

A. Klinis

B. Laboratorium

C. CT Scanning kepala

D. Skale Yale



50 . Obat penyakit parkinson yang utama adalah :

A. Antikolinergik

B. Levodepa

C. Trihecylphenidine

D. Beta blocker



51 . Gerakan involunter kasar patah patah pada distal ekstrimitas dijumpai pada :

A. Penyakit ganglia basalis

B. Atetosis

C. Kelumpuhan tipe sentral

D. Khorea



52 Penyakit khorea mayor dijumpai pada :

A. Penyakit Huthington

B. Kehamilan

C. Rematik

D. Thyrotoksikosis



53 . Penyebab utama anemia in elderly adalah

A. Penyakit kronik

B. Infeksi

C. Nutrient deficiency

D. Malignancy



54 . Anemia in elderly yang penyebebnya unexplained biasanya ditemukan

A. Kadar CRP meningkat dan kadar IL 6 menurun

B. Kadar CRP menurun dan Kadar IL 6 meningkat

C. Kadar CRP dan IL 6 Meningkat

D. Kadar CRP dan IL 6 menurun .



55 . Gambaran Ginjal pada orang tua sebagat berikut :

A. Massa ginjal menurun 20% setiap tahun setelah usia 40 tahun

B. Terjadi Penurunan RBF 1 % setiap dekade setelah berumur 30 tahun

C. GFR menurun 1 ml setiap tahun setelah usia 40 tahun

D. Semua benar



56 . Berikut ini pernyataan yang benar adalah :

A. Anemia pada orang tua selalu berhubungan dengan usia

B. Kurang dari 1/3 penyebab anemia in elderly adalah nutrien defisiensi

C. Angka kejadian pada laki laki lebih banyak dari pada wanita

Brain

D. Semua salah



57 . Disabiliti is

A. Activity limitation

B. Physiological dysfunction

C. Social role

D. Retriction of recreation



58 . Habiltation case

A. Sequelae polyomielitis

B. Brain injury

C. Developmental delay

D. Extremity fracture



59 . Specific sign of muscular dystrophy is

A . ATNR

B. Gowers’s sign

C, Klumke sign

D, Fabere Sign



60 . Screening of physical funtion in the geriatrix patien is

A. Pain

B. Crepitation

C. Intervertebral discs shrink

D. Coordination



61 . Following the physical therapy traditional mode

A. ROM (range of movement)

B. Bobath method

C. Rood method

D. Brunstrom method



62 . It is not include the most common mental disorder in old age

A. Depression

B. Sleep disorders

C. Schizophrenia

D. Mania



63. It is not include in somatoform disorders :

A. Hypochondriasiss is usually chonic

B. Hypochondriasis is common over 60

C. Psycological and [harmacological approach is indicated

D. Telling the symptoms are imaginary is not good



64 , The single most important factor in sleep disorders

A. Advance age

B. General medical factor

C. Social and environmental factors

D. Other mental disorders



65. Itis not include in suicide risk in old age

A. 5 X higher than of general population

B. 1/3 report loneljness is the principle reason

C. 75 % attempted suicide are woman commited suicide are men

D. Violent method are not common



66 . The most effective psycotherapy for geriatric patients

A. Supportive psycotherapy

B. cognitive behavior therapy

C. Insight oriented psychotherapy

D. Integrated therapy



67 . The main problem in use of drug for elderly is :

A. Less adverse drug reaction

B. Not compliance to the rule

C. Difficult to swallow drugs

D. Most drug are not active



68 . Drug metabolism is altered in the elderly due to ......

A. Changhes in stomach pH

B. Less blood circulation to hepatic tissue

C. Changes in the liver oxidative microsomal enzymes

D. Some drugs are not sensitive to be metabolised



69 . Changes in drug clearance for the older population might cause ......

A. Useless

B, Prolong drug half – life

C. shorten renal excreation

D. strengthen drug – drug interactions



70 . Decreased adaptability to drugs in the elderly is due to ,,.......

A. Changes in the receptor levels

B. Decrease blood flow to the certain tissues

C. Apoptpsis process

D. Changes in genetic replication



71. The primary goal of drug therapy in the elderly

A. Remove micro – organismms

B. Prolong the age

C. Eradicate all diseases

D. Improve the quality of life



72 . which term of the following is frequently used for teenager children

A. Puberty

B. Adolescence

C. Aqil baligh

D. All of above



73 . the fifth stsge of psychological development of erikson”s theory is :

A. Autonomy vs Shame and doubt

B. Basic trust vs Mistrust

C. Identity vs Role confusion

D. Initiative vs Guilt



74. The developmental task of adolescent phase is ;

A. to formulate a sense of way life

B . to formulate a sense identity and role

C . to formulate a sense autonomy

D, to formulate a sense industry



75. Related from of psychopathology during the fifth stage is :

A. Delinquent behavior

B Gender – related identity disorder

C. Borderline psychotic episode

D. All of above



76 . To formulate the sense of identity the adolescence needs :

A. a moratorium for the integration of the identity elements

B. men and ideas to have in to prove oneself trustworthy

C. society which has the function of guiding and narrowing the individuals choices

D. All of above



77 . Extrinsic Risk factor causes instability for geriatric patients is:

a) vestibular disturbance

b) decreasing walking speed

c) unsafe stairway

d) decreasing integrated function



78, Example of diseases causing instability is:

a) Diabetes Mellitus

b) Acute renal failure

c) Follikulitis

d) Vulnus laseratum



79 . Change due to degeneration process resulting in instability is :

a) sense of taste disturbance

b) insomnia

c) peripheral neuropathy

d) external environment



80 . Balance test done by getting up from seated, walking through 3 metres, and changing direction, back to the seated is called

a) the time up and go test

b) reaching functional disturbance test

c)Berg Balance test

d) vitality test



81 . Anamnesis for instability in geriatric patients includes:

a) Psikososial condition, emotional disturbance.

b) educational degree, smoking history.

c) Body Mass Index, psikomotor disturbance.

d) medical history, fall history, drugs history.



82 . complication immobilization on geriatric patients is:

a) nutritional disturbance, ulcus decubitus, congenital heart disease

b) muscle contractur, muscle weakness, ulcus decubitus

c) Pneumonia, diabetes Mellitus, thrombosis

d) Osteoporosis, skibala, hypertension



83 . nutrients below cause insensitivity in demineralization process: ...

A. Phytate

B. Flour

C. Oxalat

D. All of the above



84 Fluor should be supplemented to infant those aged between 3 and 12 months if concentration of fluor in drinking water is…

A <0,03 ppm

B <0,30 ppm

C ≤0,30 ppm

D all of the above.



85, The impact oversupplemented of iron is …

A deficiency of zinc

B overloaded of magnesium

C deficiency of magnesium

D all of the above



86 . Allergic trigerred by foodstuff below will disappeared as a child reach school age: ..

A Milk.

B Egg

C Soyabean.

D All of the above



87 . Calsium dosing below disturbing iron absorbsion. The dose is ....

A 100 mg

B 200 mg

C 300 mg

D All of the above



88 . Suspect etiology of PMS is ...

A . lack of serotonin

B . lact of progesteron

C endometrium toxin

D all of the above



89. Nutrients below has to be included in management of depresion type of PMS: ...

A. Magnesium

B. Zinc

C. Calsium

D. , All of the above.



90, Laboratory test that may be usefull in assessing malnourished child is ….

a. haemoglobin

b. haematocrit

c. blood glucose

d. all of the above



91 Laboratory test that are of little or no value in assessing malnourished child is …

a. serum protein.

b. electrolytes

c. test for HIV

d. all of the above



92 An elderly woman should consume fiber as much as ...

a. 25 gram a day

b. 30 gram a day

c. 35 gram a day

d. 40 gram a day



93 Children aged 9 to 13 year should consume fiber as much as ...

a. 19 gram/day

b. 25 gram/day

c. 31 gram/day

d. 26 gram/day



94 A woman who suffering from osteoporosis sometimes experienced in broken bone. The bone that usually broke is ..

a. femur

b. wrist bone

c. vertebrae

d. all of the above





95. In elderly patients physiological changes that occur in the cardiovascular system is :

a. increase of cardiac functional reserve capacity

b. good performance of physical activity

c. decreased of catecholamine responsiveness

d. good toleration of stresses



96. Increasing of arterial systolic pressure and impedance to left ventricular ejection are the result from :

a. aortic dilation and calcification

b. increase of aortic and large artery thickness and vascular stiffness

c. increase of afterload

d. increase of mean blood pressure



97. Atrial arrhythmias in elderly is caused by :

a. atrial dilation

b. ventricular dilation

c. atrial fibrosis

d. both of atrial dilation and atrial fibrosis



98. Resting electrocardiogram changes in elderly patients are influenced by :

a. decrease of left ventricular mass

b. psychological stress

c. kyphosis of thoracal vertebrae

d. instability



99. The well tolerated invasive diagnostic test to evaluate aortic dissection is :

a. cardiovascular catheterization

b. coronary arteriography

c. exercise test

d. transesophageal echocardiography



100. Heart failure tends to be both underdiagnosed and overdiagnosed in elderly patients because :

a. patients fail to report progressive symptoms cause they are considering those as a consequence

of aging

b. many elderly patients with heart failure have a good mental function and behavior

c. exertional dyspnea may not reflect another common problem like COPD

d. they have no complaining



101. Elderly patients with severe systolic dysfunction in association with atrial fibrillation are

candidates for oral anticoagulation therapy. This medication is need to :

a. augment the cardiac output

b. limit thromboembolic complications

c. improve ventricular compliance

d. reverse atrial fibrillation



102. Elderly patients with symptomatic refractory life-threatening ventricular tachyarrhythmias

should undergo electrophysiologic test to identify :

a. requirement of drug therapy or surgical intervention

b. ventricular dysfunction

c. risk level of thromboembolism

d. 5 years of survival rate



103. A state of reduced physiological reserves associated with increased susceptibility to disability is called :

a. Physical weakness

b. Adrenopause

c. Physical frailty

d. Somatopause



104. Menopause is resulted from exhaustion of :

a. Ovarian follicles

b. Uterine muscle

c. Secret of vagina

d. Thyroid gland follicles



105. Andropause is characterized by a decrease in :

a. Circulating levels of dehydroepiandrosterone (DHEA)

b. Testicular Leydig cell numbers

c. Circulating levels of estrogen

d. The activity of GH-IGF-I axis.



106. Age-related thyroid dysfunction is :

a. Hyperthyroidism

b. Euthyroidism

c. Hypothyroidism

d. Uncertain changes



107. Somatopause is characterized by the gradually declines in activity of :

a. Circulating levels of dehydroepiandrosterone (DHEA)

b. Growth hormone (GH)–insulin-like growth factor I (IGF-I) axis

c. Circulating levels of testosterone

d. Insulin receptor substrates



108. Premature babies may presents unique challenges during resuscitation because of :

A. Fragile brain capillaries that may bleed

B. Lungs deficient in surfactant, making ventilation difficult

C. Poor temperature Control

D. All of the above



109. A baby who was meconium stained and not vigorous at birth had meconium suctioned from

the trachea. She then resumed breathing and become more active. This baby should now

receive :

A. Routine care

B. Supportive care

C. Ongoing care

D. Nothing



110. When ventilating a baby, you should sequeeze the resuscitation bag at a rate of ….. breaths

per minute

A. 10-20

B. 20-30

C. 40-60

D. 70-80



111. A Newborn receiving a ventilation by bag and mask is not improving after 2 minutes of apparently good technique.The chest is rising only slightly. Which step you should do.

A. Continue bag and mask ventilation

B. Bag and mask ventilation + chest compression

C. Ventilation with endotracheal intubation

D. Give epinephrine



112. Ninety second to resuscitation, the baby is heart rate is less than 60 beats/minute.While continuing chest compression and ventilation,you should give ……….

A. Sodium Bicarbonate

B. Naloxone

C. Dextrose 40%

D. Epinephrin



113. The Recommended dose of epinephrine for newborn is :

A. 0,1-0,2 ml/kg of 1: 100 solution

B. 0,5-0,1 ml/kg of 1: 1000 solution

C. 0,1-0,3 ml/kg of 1: 10.000 solution

D. 0,1-0,2 ml/kg of 1: 100.000 Solution



114. Baby with hydrops fetalis will be found in these situations of blood groups:

A. Mother Rhesus Negative blood group O, father blood Group B Rh negative

B. Mother blood group A Rh negative, father blood group O Rh negative

C. Mother blood group O Rh positive, father blood group O Rh negative

D. Mother blood group A Rh negative, father blood group A Rh negative



115. That Baby (question 8) will suffer from :

A. Anemia & hyperbilirubinemia

B. Anemia & edema

C. Anemia & edema & hyperbilirubinemia

D. Hyperbilirubinemia & edema



116. A 28 weeks gestation of baby was delivered by caesarian section with indication of anterpartum hemorrhage. After birth the baby was cyanotic, grunting and had chest retaction. She suffered from :

A. Meconium aspiration syndrome

B. Congenital diaphragmatic hernia

C. Hyaline membrane disease

D. Transient tachypnea of the newborn



117. Which of this disease is self-limited:

A. Hyaline membrane disease

B. Transient tachypnea of the neonates

C. Nervus phrenicus paralysis

D. Pleural effusion



118. Imperforate anus has been linked with several disorders, including

A. Coloboma of the eye

B. Cleft palate

C. Diaphragmatic Hernia

D. Tracheoesophageal fistula



119. Which of the following is true of apnea of prematurity?

A. It is incommon before 30 weeks gestation

B. It always presents on the first day

C. It frequently respons to use of theophyline

D. It can be treated by increasing the incubator temperature



120. Which of the following is associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn

A. Perinatal asphyxia

B. Materal anagesia

C. Maternal anemia

D. Neonatal anemia





121. Which Of the following is considered “air leak”

A. Pneumomatosis intestinalis

B. Pleural effusion

C. Pulmonary interstitial emphysema

D. Chylothorax



122. Jaundice on the first day after delivery is associated with which of following:

A. Red blood enzymes disorders

B. Breast mik

C. Blood group Incompatibility

D. Hypothyreoidism



123. Which of the following statement is true of kernicterus.

A. Bilirubin levels above 20 mg/dl always produce toxicity

B. Bilirubin is deposited in the basal nuclei

C. Bilindness may be a sequale

D. Opisthotonus is rarely a presenting feature



124. ABO incompatibility is associated with which of the following?

A. Maternal blood group A, baby’s blod group O

B. Maternal blood group A, baby’s blod group B

C. Maternal blood group O, baby’s blod group A

D. Maternal blood group AB, baby’s blod group B



125. Congenital toxoplasmosis may be associated with maternal exposure to :

A. Wood burning stoves

B. Uncooked meat

C. Fresh vegetable

D. Dogs



126 . Which of the following is associated with intrauterine growth retardation

A. Beckwith Widerman syndrome

B. Fatal alcohol syndrome

C. Transposition of great vessels

D. Infant of diabetic mother



127. Term infant with IUGR have which of the following problems?

A. Hypernatremia

B. Hyponatremia

C. Respiratory distress syndrome

D. Policytemia





128.A square window is assessed by measuring the angle between the elbow and the:

a. Ear and shoulder

b. Lower leg and thigh

c. Wrist and forearm

d. Fore arm and palmar



129. At term, plantar creases are found on what area of the foot:

a. Anterior two-third

b. Entire plantar surface

c. Half plantar surface

d. Anterior transverse only



130. An infant who is cyanotic at rest and pink when crying should be suspected:

a. bilateral choanal atresia

b. dislocated septum

c. microstomia

d. cardiac disease



131. Expiratory grunting occurs when the infant attempts to:

a. decrease air tapping

b. increase intrathoracic pressure

c. vocal cord edema

d. paralysis of larynx



132. An infant is said to be polycythemic when his central hematocrit exceeds:

a. 60%

b. 65%

c. 70%

d. 75%

Jumat, 25 Maret 2011

Skenario Abortus Infeksiosa

SKENARIO B

STIMULUS I

Miss Dora, 18 years old, referred to the hospital with chief complain fever and vaginal bleeding. There are some tissue passages mixed with bad odor dark red blood. The patient also complains abdominal cramping. She missed her period for about 10 weeks. She also feels nauseous, sometimes shave vomiting and breast tenderness. She had history of unsafe abortion with traditional birth attendant 7 days ago. She does not have husband. This is her first and unwanted pregnancy. You act as a doctor in the hospital and be pleased to analyze this case.

STIMULUS II

ž In the examination findings:

ž Height = 156 cm; Weight = 52 kg; Blood pressure = 100/70 mmHg; Pulse = 110 x/m; RR = 24 x/m; T = 39.5oC

ž Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breast.

ž External examination:

ž Abdomen flat and soufflé, symmetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, there is pain tenderness and no free fluid sign.

ž Internal examination:

ž Speculum examination: portio livide, external os open with some tissue and bad odor blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.

ž Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are some tissue palpable at external os, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit.

ž Laboratory findings:

ž Hb 9 g/dl; WBC 24.000/mm3; ESR 28 mm/hour; Peripheral blood image: anemia normochrome normocyter

ž Urine: Pregnancy test (βHCG) positive

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Fever : Peningkatan suhu tubuh melebihi 37°C

2. Vaginal bleeding : perdarahan yang keluar melalui vagina.

3. Tissue passage mixed with smelly dark red blood

4. Abdominal cramping : Nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot pada daerah abdomen

5. Missed her period : Tidak mendapatkan siklus menstruasi.

6. Shave vomiting : Pengeluaran isi lambung melalui mulut akibat rangsang pada n. vagus

7. Breast tenderness : Sensitivitas yang meningkat abnormal pada payudara, berupa nyeri yang dirasakan pada suatu rangsangan sentuhan atau tekanan

8. Unsafe abortion : Aborsi yang tidak dilakukan secara bersih dan tidak sesuai prosedur.

9. Traditional birth attendant : Petugas kehamilan traditional/ dukun beranak.

10. Pale palpebral conjunctiva : Konjungtiva palpebra yang berwarna pucat

11. Hyperpigmented breast : Payudara yang mengalami penggelapan

12. Free fluid sign : Tanda cairan bebas di dalam cavum abdomen

13. Portio livide : Ciri kehamilan dimana ditemukan perubahan keunguan pada portio

14. Cervical erotion : Pengikisan pada lapisan cervix

15. Cervical laceration : Robekan pada lapisan serviks

16. Cervical polyp : Massa yang menonjol pada lapisan mukosa serviks



IDENTIFIKASI MASALAH

1. Miss Dora (18 tahun) mengeluh mengalami demam dan perdarahan vagina.

2. Terdapat beberapa jaringan bercampur darah merah kehitaman berbau.

3. Dia juga mengeluh kram abdomen, merasa mual dan muntah, dan nyeri payudara.

4. Dia sudah tidak haid selama 10 minggu dan ia memiliki riwayat aborsi yang tidak aman yang dilakukan oleh dukun beranak, lima hari yang lalu.

5. Dia tidak mempunyai suami dan ini adalah kehamilan pertama yang tidak diinginkannya.

6. Temuan pemeriksaan fisik

Tinggi: 156 cm, Berat 52 kg, Tekanan darah = 100/70 mmHg, Denyut jantung 110x/mnt, RR 24 x/mnt. T= 39,5°C, palpebral conjunctival terlihat pucat, payudara hiperpigmentasi

Pemeriksaan ginekologi:

Pemeriksaan luar:

Abdomen datar dan lunak, simetris, fundus uterin tidak terpalpasi , tidak ada massa, nyeri tekan, dan tanda cairan bebas.

Pemeriksaan dalam:

Pemeriksaan spekulum : portio livide, OUE terbuka dengan beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari OUE, tidak ditemukan erosi, laserasi, atau polip servik.

Pemeriksaan bimanual: cervix lunak, OUE terbuka, ada beberapa jaringan teraba di OUE, tidak ada nyeri tekan servik, ukuran uterin sekitar gestasi delapan minggu, baik adnexa dan parametrium dalam batas normal.

Temuan laboratorium

Hb 9g/dL, WBC 24.000,/mm3 diff, ESR 28 mm/hour.

Pemeriksaan darah tepi: anemia normocytic normochrome

Urine: pregnancy test (βHCG) positif.



ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita hamil?

2. Apa penyebab dan mekanisme demam dan vaginal bleeding?

3. Berapa usia ideal untuk wanita hamil? Apa definisi dan dampak kehamilan pada remaja?

4. Bagaimana hubungan kehamilan dan aborsi?

5. Bagaimana hubungan demam, abdominal cramp, vaginal bleeding, mual, muntah?

6. A. Bagaimana patofisiologi aborsi?

B. Apa saja tipe-tipe aborsi?

C. Apa komplikasi dari aborsi?

D. Apa etiologi, epidemiologi aborsi?

E. Bagaimana aspek medikolegal?

7. Bagaimana dampak psikologis bagi wanita yang hamil tidak diinginkan?

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil dari pemeriksaan fisik?

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil dari pemeriksaan laboratorium?

10. Apa saja Diagnosis Banding dari kasus ini?

11. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja dari kasus ini?

12. Apa etiologi, epidemiologi, dan factor resiko dari kasus ini?

13. Bagaimana patofisiologi dan manifestasi klinis?

14. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, dan edukasi pada kasus ini?

15. Apa komplikasi, prognosis, dan KDU pada kasus ini?

16. Bagaimana planning ideal kehamilan?



HIPOTESIS

Miss Dora, 18 tahun, P0A1, mengalami abortus infeksiosa disertai anemia normokrom normositer dengan riwayat unsaved abortus.



SINTESIS

Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.

a.Genitalia Eksterna

1. Vulva
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.

2. Mons pubis / mons veneris
Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.

3. Labia mayora
Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena.
Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.

4. Labia minora
Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

5. Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.
Homolog embriologik dengan penis pada pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

6. Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital.
Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

7. Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan.
Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous.
Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para.
Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

8. Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).

Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri.
Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

9. Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

b.Genitalia Interna

1. Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus.
Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.

2. Serviks uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

3. Corpus uteri

Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.

4. Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.

5. Vaskularisasi uterusTerutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.

6. Salping / Tuba Falopii

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri.
Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

7. Pars isthmica (proksimal/isthmus)Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula)
Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.
Pars infundibulum (distal) dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.

8. Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

9. Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

10. Endometrium
Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid. Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium.

Hormon-hormon Reproduksi

· Estrogen
Estrogen dihasilkan oleh ovarium. Ada banyak jenis dari estrogen tapi yang paling penting untuk reproduksi adalah estradiol. Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi sperma.

· Progesterone
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk hormon HCG.

· Gonadotropin Releasing Hormone

GNRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak. GNRH akan merangsang pelepasan FSH (folikl stimulating hormone) di hipofisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpanbalik ke hipotalamus sehingga kadar GNRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.

· FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone)

Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan pematangan dari folikel. Dari folikel yang matang akan dikeluarkan ovum. Kemudian folikel ini akan menjadi korpus luteum dan dipertahankan untuk waktu tertentu oleh LH.



Fisiologi Kehamilan

I. Perubahan pada Organ-organ Reproduksi
Uterus

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)

- kehamilan 8 minggu : telur bebek

- kehamilan 12 minggu : telur angsa

- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat

- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid











Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.

Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

b. Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

c. Ovarium

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

d. Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)

II. Perubahan pada Organ-organ Sistem Lainnya

a. Sistem gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

b. Sistem respirasi

Sistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

c. Sistem sirkulasi / kardiovaskular

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :

- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

- anemia relatif

- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun

- tekanan darah arterial menurun

- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan

- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan

Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat asam yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan.meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%, sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.

d. Traktus urinarius

Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.

Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

e. Kulit

Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.

f. Metabolisme

Basal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid.

Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,

- produksi glukosa dari hati menurun

- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

- aktifitas ekskresi ginjal meningkat

- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira2 30%.

III. Peningkatan Berat Badan Selama Hamil

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.



Mekanisme dan Penyebab Demam dan Perdarahan Vagina pada Kasus

Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi atau haid). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis. Sebab-sebab perdarahan bukan haid:

Ø Sebab-sebab organic

· Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisisi uteri

· Korpus uteri : Polip endometrium, abortus imminens, abortussedang berlangsung, abortus inkompletus mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri

· Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba.

· Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.

Ø Sebab-sebab fungsional

· Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.

· Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor

· Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal)

· Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding)

Pada kasus ini Nona Dora 18 tahun sedang dalam keadaan hamil muda. Perdarahan pada kehamilan muda bisa disebabkan oleh:

- Abortus

Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.

- Misscarriage

- Early pregnancy loss

- Kehamilan ektopik terganggu

- Mola hydatidosa ( Ilmu Kebidanan Sarwono dan Ilmu Kebidanan Supono)

Pada skenariopun didapatkan data bahwa Nona Dora telah melakukan aborsi 7 hari yang lalu. Jadi dapat disimpulkan bahwa perdarahan vagina yang dialami oleh Nona Dora disebabkan aborsi. Aborsi yang kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dapat menimbulkan komplikasi infeksi yang menyebabkan pasien akan mengalami demam, perdarahan yang berbau, uterus yang membesar dan lembut, nyeri tekan, tampak sakit dan lelah, takikardi. Demam yang dialami oleh Nona Dora disebabkan karena aborsi yang disertai infeksi.

Mekanisme terjadinya gejala:
  • Kehamilan
  • Abortus provokatus kriminalis
  • Dukun beranak: tidak menggunakan peralatan asepsis
  • Infeksi genitalia / leukositosis
  • Kerusakan hasil konsepsi (plasenta dan janin)
  • Perdarahan dalam desidua
  • nekrosis Jaringan sekitar
  • Pelepasan hasil konsepsi (tapi sebagian masih tertinggal di cavum uteri)
  • Blood leakage dari desidua ke vagina
  • Perdarahan pervaginam
  • anemiaAbortus infeksiosa
  • demam


Aborsi

a. Definisi

Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.

b. Epidemiologi



Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus prvokatus banyak tidak dilaporkan kecuali bila sudah mengalami komplikasi. Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 15-20%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit.



c. Etiologi

1. Kelainan pertumbuhan embrio, foetus, atau placenta

· Umur gamet, spermatozoa dan ovum, mempengaruhi terjadinya abortus. Insidens abortus bertambah apabila fertilisasi terjadi pada 4 hari sebelum dan 3 hari setelah saat terjadinya kenaikan suhu basal.

· Kelainan sekitar uterus yang suboptimal mempengaruhi implantasi dan permulaan nutrisi kepada foetus dan menyebabkan abortus.

· Faktor teratogen, misalnya radiasi, virus, dan bahan-bahan kimia.

2. Infeksi

Infeksi akut biasanya menyebabkan partus prematurus dan kadang-kadang menyebabkan abortus. Abortus pada ibu yang mengalami infeksi dapat terjadi karena:

· Transmisi mikroorganisme dari ibu ke foetus

· Transmisi toksin bakteri dari ibu ke foetus

· Panas tinggi(demam) yang merangsang uterus untuk berkontraksi

· Banyaknya Co2 di dalam darah

Sedangkan pada infeksi kronik misalnya sifilis, spirocheta baru dapat melewati membrana placenta setelah kehamilan 20 minggu dan setelah beberapa minggu kemudian terjadi pada foetus. Hal ini dapat menyebabkan kematian foetus atau partus, karena itu sifilis dianggap jarang mengakibatkan abortus. Listeria monocytogenes dan toksoplasma diduga dapat menyebabkan abortus.

3. Kekurangan hormon

Corpus luteum dan trophoblast menghasilkan progesteron untuk mempertahankan decidua. Jika kadar progesteron kurang maka akan mempengaruhi pemberian makanan kepada foetus dan menyebabkan kematian. Hormon lain terutama hormon tiroid, kadang-kadang dapat menyebabkan abortus.

4. Kelainan organ-organ reproduksi

· Mioma uteri dianggap sebagai faktor etiologik terjadinya abortus jika pemeriksaan klinik lainnya tidak ada kelainan dan pada histerogram menunjukkan deformitas cavum uteri.

· Retrofleksi uteri gravidi incancerati akan mengganggu sirkulasi yang menyebabkan perubahan pada decidua dan terjadinya abortus.

· Serviks yang pendek, baik kongenital maupun pasca bedah, dan serviks inkompeten dapat menyebabkan abortus.

5. Trauma

Trauma psikis dan trauma fisik jarang menyebabkan abortus. Pada umumnya trauma yang berat atau trauma yang langsung mengenai uterus (misalnya terkena tembakan peluru atau trauma tumpul pada perut) dan operasi abdominal yang besar dapat merangsang terjadinya abortus.

6. Penyakit Autoimun

Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun seperti SLE dan antipofolipid antibody. Kejadian abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10% disbanding populasi umum.

7. Faktor Lingkungan

Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat paparan obat dan kimia radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap gas buangan anastesi dan tembakau.



d. Jenis-jenis abortus :



1. Abortus spontan

Abortus spontan adalah abortus yang berlangsung tanpa tindakan. Tahapan abortus spontan meliputi :

a. Abortus imminens (kehamilan dapat berlanjut)

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadi abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

b. Abortus insipiens (kehamilan tidak akan berlanjut dan akan berkembang menjadi abortus inkomplit atau abortus komplit).

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.

c. Abortus inkomplit (sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan).

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan.

d. Abortus komplit (seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan).

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan

e. Missed abortion

Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.

f. Abortus habitualis

Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.

2. Abortus provokatus

Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan.

Abortus provokatus dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Abortus provokatus medisinalis

Abortus yang didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Pertimbangan dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis yaitu spesialis kebidanan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan spesialis jiwa.

b. Abortus provokatus kriminalis

3. Abortus infeksiosa

Abortus infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya terbatas pada desidua.

Diagnosis abortus infeksiosus ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas (demam kadang-kadang menggigil), takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau(lochia berbau busuk), uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis.

Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri.

Berdasarkan gambaran klinisnya, Nn. Deka mengalami abortus inkomplit dengan komplikasi infeksi.



e. Patogenesis

Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8-14 minggu villi koriales menembus desiuda lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu ke atas umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.

Patogenesis terjadinya infeksi

Respons Imun
Tahap:1. Deteksi & mengenali benda asing

2. Komunikasi dgn sel lain untuk berespons

3. Rekruitmen bantuan & koordinasi respons

4. Destruksi atau supresi penginvasi


Pertahanan tubuh ada 2 yaitu :

1. Non spesifik ,natural atau sudah ada dalam tubuh (pembawaan ) merupakan pertahanan tubuh terdepan dalam melawan mikroorganisme disebut nonspesifik arena tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu meliputi :

a. pertahanan fisik ; kulit, selaput lendir , silia saluran pernafasan

b. pertahanan kimia ; bahan yang disekresi mukosa saluran nafas, kelenjar sebaseus kulit, kel kulit, telinga, asam HCL dalam cairan lambung , lisosim yang dikeluarkan oleh makrofag menghancurkan kuman gram – dengan bantuan komplemen, keringat, ludah , air mata dan air susu ( melawan kuman gram + )

c. pertahanan humoral

- komplemen mengaktifkan fagosit dan membantu destruktif bakteri dan parasit (menghancurkan sel membran bakteri, faktor kemotaktik yang mengarahkan makrofag ke tempat bakteri, diikat pada permukaan bakteri yg memudahkan makrofag untuk mengenal dan memakannya

- interferon --- suatu glikoprotein yg dihasilkan sel manusia yg mengandung nucleus dan dilepaskan sebagai respons terhadap infeksi virus.


2. adaptasi atau yang muncul ( diperoleh) atau spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda asing. sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya, tetapi umumnya terjalin kerjasama yang baik antara antibodi, komplemen , fagosit dan antara sel T makrofag. sistem imun spesifik ada 2 yaitu;

a. sistem imun spesifik humoral
b. sistem imun spesifik selular

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

Pada kasus ini, mikroorganisme dapat berkembang biak dengan baik karena darah merupakan tempat yang baik untuk mikroorganisme berkembang.

f. Indikasi

Yang dimaksud kemungkinan adalah abortus teurapetik dimana pengakhiran kehamilan ditujukan untuk melindungi kesehatan ibu( William):

· bila kehamilan dapat mengancam hidup wanita atau sangat merusak kesehatannya

· bila kehamilan merupakan akibat perkosaan atau incest

· bila kelanjutan kehamilannya akan menghasilkan anak dengan deformitas fisik yang berat atau retardasi mental

Indikasi lain( sarwono):

· hemostasis atau penghentian perdarahan misal pada abortus inkomplit

ataupun abortus insipiens

· cacat bawaan pada janin misalnya ansefalus, spina bifida

· mola hidatidosa

· kelainan medik lainnya: kelainan katup jantung yag menyebabkan si

ibu tidak boleh hamil

· psikososial, misalnya kehamilan yang tidak diinginkan yang

membawa si ibu untuk mencoba bunuh diri

· kegagalan kontrasepsi. Kehamilan akibat kegagalan kntrasepsi yang

megandung hormon estrogen dapat menyebabkan kelainan bawaan

pada janin

g. Dampak

Dampak dilakukannya abortus

1. kematian ibu

2. syok septik

3. gagal ginjal akut

4. dampak pada kehamilan mendatang

a. fertilitas tidak berubah setelahnya kecuali mungkin resiko terjadinya infeksi panggul setelah terminasi kehamilan

b. aspirasi vakum tidak meningkatkan terjadinya abortus spontan tapi dilatasi dan kuretase pada primigrivida meningkatkan kemungkinan resiko kehamilan ektopik pada kehamilan berikutnya, abortus midtrimester dan BBLR

c. kehamilan ektopik berikutnya tidak meningkat insidennya jika terminasi kehamilan dengan menggunakan aspirasi vakum kecuali jika sebelumnya wanita tersebut mengalami infeksi Chlamydia trachomatis atau pada wanita yang mengalami infeksi post partus.

d. Abortus elektif multipel meningkatkan kemungkinan insiden kelahiran prematur dan BBLR.

e. Plasenta previa telah dilaporkan meningkat insidennya setelah dilakukan tindakan abortus elektif.



Ada 2 macam resiko kesehatan terhadap wanita yang melakukan aborsi:

1. Resiko kesehatan dan keselamatan secara fisik

2. Resiko gangguan psikologis









Resiko kesehatan dan keselamatan fisik

Pada saat melakukan aborsi dan setelah melakukan aborsi ada beberapa resiko yang akan dihadapi seorang wanita, seperti yang dijelaskan dalam buku “Facts of Life” yang ditulis oleh Brian Clowes, Phd yaitu:

1. Kematian mendadak karena pendarahan hebat

2. Kematian mendadak karena pembiusan yang gagal

3. Kematian secara lambat akibat infeksi serius disekitar kandungan

4. Rahim yang sobek (Uterine Perforation)

5. Kerusakan leher rahim (Cervical Lacerations) yang akan menyebabkan cacat pada
anak berikutnya

6. Kanker payudara (karena ketidakseimbangan hormon estrogen pada wanita)

7. Kanker indung telur (Ovarian Cancer)

8. Kanker leher rahim (Cervical Cancer)

9. Kanker hati (Liver Cancer)

10. Kelainan pada placenta/ari-ari (Placenta Previa) yang akan menyebabkan cacat pada anak berikutnya dan pendarahan hebat pada saat kehamilan berikutnya

11. Menjadi mandul/tidak mampu memiliki keturunan lagi (Ectopic Pregnancy)

12. Infeksi rongga panggul (Pelvic Inflammatory Disease)

13. Infeksi pada lapisan rahim (Endometriosis)


Resiko kesehatan mental

Proses aborsi bukan saja suatu proses yang memiliki resiko tinggi dari segi kesehatan dan keselamatan seorang wanita secara fisik, tetapi juga memiliki dampak yang sangat hebat terhadap keadaan mental seorang wanita.

Gejala ini dikenal dalam dunia psikologi sebagai “Post-Abortion Syndrome” (Sindrom Paska-Aborsi) atau PAS. Gejala-gejala ini dicatat dalam “Psychological Reactions Reported After Abortion” di dalam penerbitan The Post-Abortion Review (1994).

Pada dasarnya seorang wanita yang melakukan aborsi akan mengalami hal-hal seperti berikut ini:

1. Kehilangan harga diri (82%)

2. Berteriak-teriak histeris (51%)

3. Mimpi buruk berkali-kali mengenai bayi (63%)

4. Ingin melakukan bunuh diri (28%)

5. Mulai mencoba menggunakan obat-obat terlarang (41%)

6. Tidak bisa menikmati lagi hubungan seksual (59%)

Diluar hal-hal tersebut diatas para wanita yang melakukan aborsi akan dipenuhi perasaan bersalah yang tidak hilang selama bertahun-tahun dalam hidupnya



h. Prosedur

Yang termasuk dalam tindakan operatif penanganan abortus adalah:

1. Pengeluaran secara digital

Tindakan ini dilakukn untuk menolong penderita di tempat yang tidak memiliki fasilitas kuretase. Hal ini sering dilakukan pada abortus insipiens dan abortus inkompletus. Pengeluaran secara digital hanya bias dilakukan jika sudah ada pembukaan serviks yang dapat dilalui oleh 1 jari longgar dan kavum uteri yang cukup luas. Karena manipulasi ini menimbulkan rasa nyeri maka sebaiknya dilakukan dalam narkosa umum intravena atau anestesi blok para servikal.

2. Kuretase

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk melakukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanyauntuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi

3. vakum kuretase

adalah cara mengeluarkan hasil konsepsi dengan alat vakum. Alat ini terdiri dari kanul vakum berbagai ukuran yang dihubungkan dengan pompa vakum. Untuk vakum kuretase ini diperlukan tekanan negatif sekitar 700 mmHg.

i. Hubungan aborsi dengan gejala-gejala lainnya
sisa jaringanàuterus kontraksi untuk keluarkanàabdominal kramp
perdarahan berlanjutàbanyak prostaglandinànyeri abdomen
vaginal bleeding

Bila plasenta sebagian masih menempel, sedangkan sebagian lagi telah lepas, bagian yang masih menempel menghalangi terjadinya kontraksi miometrium di daerah yang berdekatan. Pembuluh darah pada daerah yang plasentanya telah lepas tidak mengalami kontriksi yang seharusnya terjadi akibat kontraksi dan retraksi miometrium, sehingga akan terjadi perdarahan profus
abortus inkomplitàinfeksiàdemam
abortus inkomplitàsisa plasenta masih adaàproduksi hCG tetap adaàprtahankan korpus luteum untuk produksi estrogen dan progesteronàmual, muntah, breast tenderness

§ Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus.

§ Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu).



Aspek medikolegal

Sudut pandang hukum

Dalam KUHP Bab XIX Pasal 346 s/d 350 dinyatakan sebagai berikut :
Pasal 346 : “Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun”.
Pasal 347 :

(1) Barang siapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita tanpa persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun.

(2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun.


Pasal 348 :

(2) Barang siapa dengan sengaja menggunakan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan.

(3) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.


Pasal 349 : “Jika seorang dokter, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan berdasarkan pasal 346, ataupun membantu melakukan salah satu kejahatan dalam pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu dapat dditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menjalankan pencaharian dalam mana kejahatan dilakukan”.



Dari rumusan pasal-pasal tersebut diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa :

1. Seorang wanita hamil yang sengaja melakukan abortus atau ia menyuruh orang lain, diancam hukuman empat tahun penjara.

2. Seseorang yang sengaja melakukan abortus terhadap ibu hamil, dengan tanpa persetujuan ibu hamil tersebut, diancam hukuman penjara 12 tahun, dan jika ibu hamil tersebut mati, diancam 15 tahun penjara.

3. Jika dengan persetujuan ibu hamil, maka diancam hukuman 5,5 tahun penjara dan bila ibu hamilnya mati diancam hukuman 7 tahun penjara.

4. Jika yang melakukan dan atau membantu melakukan abortus tersebut seorang dokter, bidan atau juru obat (tenaga kesehatan) ancaman hukumannya ditambah sepertiganya dan hak untuk berpraktek dapat dicabut.



Dampak Kehamilan Resiko Tinggi pada Usia Muda
Keguguran.
Keguguran pada usia muda dapat terjadi secara tidak disengaja. misalnya : karena terkejut, cemas, stres. Tetapi ada juga keguguran yang sengaja dilakukan oleh tenaga non profesional sehingga dapat menimbulkan akibat efek samping yang serius seperti tingginya angka kematian dan infeksi alat reproduksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan kemandulan.
Persalinan prematur, berat badan lahir rendah (BBLR) dan kelainan bawaan.
Prematuritas terjadi karena kurang matangnya alat reproduksiterutama rahim yang belum siap dalam suatu proses kehamilan, berat badan lahir rendah (BBLR) juga dipengaruhi gizi saat hamil kurang dan juga umur ibu yang belum menginjak 20 tahun. cacat bawaan dipengaruhi kurangnya pengetahuan ibu tentang kehamilan, pengetahuan akan asupan gizi rendah, pemeriksaan kehamilan (ANC) kurang, keadaan psikologi ibu kurang stabil. selain itu cacat bawaan juga di sebabkan karena keturunan (genetik) proses pengguguran sendiri yang gagal, seperti dengan minum obat-obatan (gynecosit sytotec) atau dengan loncat-loncat dan memijat perutnya sendiri.
Ibu yang hamil pada usia muda biasanya pengetahuannya akan gizi masih kurang, sehingga akan berakibat kekurangan berbagai zat yang diperlukan saat pertumbuhan dengan demikian akan mengakibatkan makin tingginya kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan cacat bawaan.
Mudah terjadi infeksi.

Keadaan gizi buruk, tingkat sosial ekonomi rendah, dan stress memudahkan terjadi infeksi saat hamil terlebih pada kala nifas.
Anemia kehamilan / kekurangan zat besi.

Penyebab anemia pada saat hamil di usia muda disebabkan kurang pengetahuan akan pentingnya gizi pada saat hamil di usia muda.karena pada saat hamil mayoritas seorang ibu mengalami anemia. tambahan zat besi dalam tubuh fungsinya untuk meningkatkan jumlah sel darah merah, membentuk sel darah merah janin dan plasenta.lama kelamaan seorang yang kehilangan sel darah merah akan menjadi anemis..
Keracunan Kehamilan (Gestosis).

Kombinasi keadaan alat reproduksi yang belum siap hamil dan anemia makin meningkatkan terjadinya keracunan hamil dalam bentuk pre-eklampsia atau eklampsia. Pre-eklampsia dan eklampsia memerlukan perhatian serius karena dapat menyebabkan kematian.
Kematian ibu yang tinggi.

Kematian ibu pada saat melahirkan banyak disebabkan karena perdarahan dan infeksi. Selain itu angka kematian ibu karena gugur kandung juga cukup tinggi.yang kebanyakan dilakukan oleh tenaga non profesional (dukun).



Adapun akibat resiko tinggi kehamilan usia dibawah 20 tahun antara lain:
Resiko bagi ibunya :
Mengalami perdarahan.
Perdarahan pada saat melahirkan antara lain disebabkan karena otot rahim yang terlalu lemah dalam proses involusi. selain itu juga disebabkan selaput ketuban stosel (bekuan darah yang tertinggal didalam rahim).kemudian proses pembekuan darah yang lambat dan juga dipengaruhi oleh adanya sobekan pada jalan lahir.
Kemungkinan keguguran / abortus.

Pada saat hamil seorang ibu sangat memungkinkan terjadi keguguran. hal ini disebabkan oleh faktor-faktor alamiah dan juga abortus yang disengaja, baik dengan obat-obatan maupun memakai alat.
Persalinan yang lama dan sulit.

Adalah persalinan yang disertai komplikasi ibu maupun janin.penyebab dari persalinan lama sendiri dipengaruhi oleh kelainan letak janin, kelainan panggul, kelaina kekuatan his dan mengejan serta pimpinan persalinan yang salahKematian ibu.
Kematian pada saat melahirkan yang disebabkan oleh perdarahan dan infeksi.



Dari bayinya :
Kemungkinan lahir belum cukup usia kehamilan.

Adalah kelahiran prematur yang kurang dari 37 minggu (259 hari). hal ini terjadi karena pada saat pertumbuhan janin zat yang diperlukan berkurang.
Berat badan lahir rendah (BBLR).

Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. kebanyakan hal ini dipengaruhi kurangnya gizi saat hamil, umur ibu saat hamil kurang dari 20 tahun. dapat juga dipengaruhi penyakit menahun yang diderita oleh ibu hamil.
Cacat bawaan.
Merupakan kelainan pertumbuhan struktur organ janin sejak saat pertumbuhan.hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya kelainan genetik dan kromosom, infeksi, virus rubela serta faktor gizi dan kelainan hormon.
Kematian bayi.kematian bayi yang masih berumur 7 hari pertama hidupnya atau kematian perinatal.yang disebabkan berat badan kurang dari 2.500 gram, kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari), kelahiran kongenital serta lahir dengan asfiksia.(Manuaba,1998).



Planing ideal Kehamilan

1. Mempertahankan berat badan sehat

2. Mengkonsumsi Asam Folat sekali perhari

3. Mengkonsumsi makanan bergizi bervariasi setiap harinya

4. Memilih Lemak Tak Jenuh dan menghindari Lemak transgenik

5. Mengkonsumsi makanan manis sekedarnya, mengurangi gula, pemanis

tambahan dan tepung olahan.

6. Menguragi Kafein, berhenti mengkonsumsi alkohol, tidak menyalah

gunakan obat-obatan.

7. Membicarakan rencana kehamilan dengan dokter dan menangani masalah

kesehatan sebelum mengupayakan kehamilan.

Hubungan Keluhan Utama dengan Keluhan Tambahan

  • ↑ Hormone HCG & estrogen
  • Peregangan otot uterus
  • Relaksasi relative sal.pencernaan
  • Faktor psikologis (emosi)
  • Mual & muntah
  • Kehamilan
  • Hyperplasia system dukstus
  • Perkembangan jaringan stroma
  • ↑ jumlah sel asinus
  • Proliferasi sel-sel alveolar
  • Perkembagan lobules
  • Breast Tenderness
  • ↑ Progesterone
  • Reaksi fisiologis rahim ibu terhadap janin di dalamnya
  • Memicu kontraksi uterus
  • Otot dan ligamen meregang
  • Abdominal cramp


Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik
Tinggi 156 cm

Berat 52 kg

IMT pada saat kehamilan 19,8-26

BMI 21,4

Masih dalam rentang normal


BP 100/70 mmHg

120/80 mmHg

Normal rendah

Pada kehamilan akibat Peningkatan esterogen dan progesterone menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular perifer.

pada kasus : Pulse 110x/m

n : 60-100 x/m

interpretasi : Takikardi


pada kasus : RR 24x/m

n : 16-24 x/m

interpretasi : Normal tinggi / Borderline


pada kasus : T 39,5oC

n : 36,5-37,50C

Meningkat

interpretasi ; Penanda adanya infeksi


Konjungtiva palpebra pucat

Tidak pucat

Anemia


Payudara (areolar) hipepigmentasi

Tidak hiperpigmentasi

Linea nigra-hiperpigmentasi kulit di daerah areolar, puting susu, midline abdomen bawah dan umbilikus sampai pubis akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH(melanosit stimulating hormon) yang meransang keluarnya melanosfor.. menunjukkan tanda kehamilan. Bisa juga disebabkan karena pori-pori di sekitar puting payudara membesar. Perubahan ini juga dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya belum diketahui.


Gynecologigical examination

Pemeriksaan luar :


Abdomen rata dan soufflé

Abdomen Rata karena pada kehamilan < 12 minggu tinggi fundus uteri dibawah simfisis


Fundus uterin tidak teraba

Usia kehamilan ± 12 minggu tinggi fundus uteri dibawah simfisis

Normal, usia kehamilan < 12 minggu atau telah terjadi abortus


Tidak ada massa

Tidak ada massa

· Usia kehamilan < 12 minggu fundus uteri dibawah simfisis

· Tidak ada massa kemungkinan juga akibat bagian janin sudah ada yang keluar


Nyeri tekan

Tidak ada

Ada kelainan atau kerusakan jaringan di dalam uterus


Tidak ada tanda cairan bebas

Tidak ada cairan bebas

Tidak ada ascites


Pemeriksaan dalam :


Pemeriksaan speculum

Portio livide

normalnya : Portio berwarna merah muda

interpretasi : Portio livide (ungu) menandakan Nn. Dora dalam keadaan hamil. Tanda Chardwick. Terjadinya perubahan warna pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler.


External os terbuka
External os tidak terbuka

Interpretasi : Esternal os terbuka menandakan adanya keinginan atau proses setelah pengeluaran janin


Beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari external os

normalnya : tidak ada beberapa jaringan dan tidak ada darah berbau keluar dari external osJaringan dan darah berbau yang keluar menandakan adanya kerusakan jaringan di dalam uterus yang dikeluarkan. jaringan dan darah ini dicurigai adalah janin yang mengalami abortus


Tidak ada erosi cerviks, laserasi dan polip

Tidak ada erosi, laserasi dan polip

Tidak ada erosi servik, laserasi dan polip menandakan portio dan dinding vagina normal

Pemeriksaan bimanual

Cerviks lunak,

Pada kehamilan 6-8 minggu, Cerviks lunak

Normal, tanda kehamilan




External os terbuka

External os tertutup

Normal


Ada jaringan teraba pada external os

normalnya : Tidak ada jaringan

interpretasi : Menunjukkan masih tertinggalnya hasil konsepsi di uterus.




Tidak ada nyeri tekan pada pergerakan cerviks

Tidak ada nyeri tekan cerviks

Normal, tidak ada kelainan pada cerviks


Ukuran uterus sekitar kehamilan 8 minggu
Ukuran uterus sekitar kehamilan 8 minggu

INTERPRETASI : Tidak normal, seharusnya ukuran uterus teraba sekitar umur kehamilan ± 10 minggu. Kemungkinan hal ini akibat ada bagian janin yang rusak dan keluar sedangkan bagian lain masih berada didalam uterus, hal ini mengakibatkan ukuran uterus sedikit mengecil


pada kasus : Adnexa dan dan parametrium dalam batas normal

normalnya : Adneksa dan parametrium normal

ibterpretasi ; Normal

Diagnosis Banding

Abortus inkomplit infeksiosa

Abortus insipiens

Abortus komplit

Kehamilan ektopik

Mola hidatidosa


*Dysfunctional Uterine Bleeding à bisa menjai diagnosis banding dari abortus. Pada disfungsional uterine bleeding juga terjadi perdarahan pervaginam baik didalam dan diluar siklus haid yang disebabkan oleh gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organic organ reproduksi.

Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium


HB 9 g/dL

12-16 g/dL

Anemia


WBC 24.000/mm3

4000-10000/mm3

Leukositosis (akibat abortus infeksiosus)


ESR 28 mm/jam

0-15 mm/jam

Meningkat (menandakan adanya infeksi)

Peningkatan LED biasanya terjadi karena infeksi akut local maupun sistemik, kehamilan, infeksi kronik dan infeksi terselubung yang berubah menjadi akut


Gambaran sel darah tepi anemia normokromik normositer

Tidak anemia

Anemia akibat perdarahan

(abortus)


Urine :

Tes kehamilan βHCG positive

Untuk keadaan tidak hamil : -

Untuk keadaan hamil : +

Dalam keadaan hamil


Penegakkan Diagnosis


a. Anamnesis

Anamnesis diperlukan dalam mendiagnosis perdarahan pada trimester I adalah:

§ Perdarahan : Kuantitas Kualitas/sifatnya

§ Nyeri :kuantitas/kualitasnya

§ Hari pertama haid terakhir

§ Gejala dan tanda kehamilan : mual, muntah,

§ Riwayat obstetri terdahulu

§ Riwayat ginekologi seperti: servisitis, riwayat operasi

§ Riwayat KB

b. Pemeriksaan fisik

§ Tanda vital : demam, takikardi

§ Pemeriksaan abdomen: datar dan soufflé, simetris, fundus uteri tidak teraba, terdapat nyeri tekan, striae

§ Pemeriksaan speculum : portio livide, OUE terbuka dan mengeluarkan darah yang berbau disertai jaringan.

§ Pemeriksaan bimanual: teraba jaringan pada OUE, OUE terbuka, usia uterus lebih kecil dari usia kandungan seharusnya

c. Pemeriksaan penunjang

§ Darah rutin (anemia, leukositosis, ↑ LED )

§ USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

§ Tes kehamilan (kadar βHCG)

§ Kultur bakteri


Diagnosis Kerja


Abortus Infeksiosa

a. Definisi

Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.

b. Epidemiologi

Di Indonesia, abortus infeksiosus biasanya berawal terutama dari aborsi pada kehamilan tidak dinginkan; persentasenya satu di antara sepuluh abortus dengan risiko kematian 57-59/100.000 kelahiran hidup; sebagian besar aborsi dilakukan oleh tenaga tidak terlatih. Jadi, kontribusi unsafe abortion terhadap kematian ibu adalah 10-20%. Kejadian abortus infeksiosus di RS Sanglah Denpasar 7,59% dari seluruh kasus abortus dan angka kematian ibunya 18/100.000 kelahiran hidup.

c. Etiologi

Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

d. Faktor Resiko

· Tertinggalnya sebagian jaringan janin atau plasenta di uterus setelah terjadi aborsi inkomplit.

· Pengguanaan peralatan medis yang asepsis ke dalam uterus.

· Sexual transmitted disease

· Penggunaan IUD

e. Patogenesis

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua.

Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani.

Mekanisme dasar yaitu:

Invasi ke jaringan

Kemampuan dari beberapa bakteri tergantung dari luasnya enzim yang bekerja ektraseluler. Contohnya banyak bakteri Gram positif memproduksi hyaluronidase dan kollagenase. Enzim ini meningkatkan difusi melalui jaringan penyambung dengan cara depolimerase asam hyaluronidase. Pada abortus provokatus kriminalis, invasi mikroba sangat dipermudah dengan adanya jejas pada mukoa uterus.

f. Gambaran Klinis

- Amenorea

- Sakit perut atau kram perut

- Perdarahan bisa sedikit atau banyak, biasanya berupa stosel (darah beku) disertai jaringan hasil konsepsi

- Terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam, takikardi, perdarahan berbau, nyeri tekan, uterus membesar dan lembut leukositosis, dll.

g. Penatalaksanaan

Pada kasus ini telah terjadi komplikasi abortus yaitu infeksi, maka penatalaksanaannya adalah:

1. Evaluasi stabilitas hemodinamik. Jika pasien hipotensi, restorasi cairan yang hilang NaCl fisiologis atau Ringer Laktat melalui infus.

2. Pemberian antibiotika yang adekuat

- Tahap pertama : Penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1 gram ditambah Gentamisin 2 x 80 mg dan Metronidazol 2 x 1 gram

- Selanjutnya diberikan antibiotika sesuai hasil kultur.

3. Pemberian serum anti Tetanus (ATS) dan tetanus toksoid (TT)

4. Tindakan kuretase, dilakukan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat diberikan.

5. Uterotonika



h. Prognosis
Dubia ad bonam

Risiko tinggi terjadinya sepsis yang dapat menyebabkan kematian ibu namun dapat dicegah dengan pemberian antibiotic yang sesuai dan syok akibat perdarahan dapat dicegah dengan tindakan kuretase.



i. Komplikasi

Abortus (umum)
Perdarahan
Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun
Infeksi dan tetanus
Gagal ginjal akut
Syok pada abortus, yang disebabkan oleh: (a) perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik; dan (b) infeksi berat atau sepsis disebut syok septik endoseptik
Abortus septik à Koagulopati intravaskular diseminata

j. KDU
3B

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka

Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi. Palembang : FK Unsri

Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Bab2 Patologi. Palembang : FK Unsri