Kanker Serviks

Kanker serviks (kanker leher rahim) adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim. Leher rahim adalah bagian bawah rahim yang menonjol ke dalam kelamin wanita. Di tempat ini sering terjadi kanker yang disebut kanker serviks.

Epidemiologi

Kanker serviks merupakan kanker yang paling sering menyebabkan kematian di negara-negara di dunia ketiga akibat kurangnya skrinning yang efektif.

Kanker serviks merupakan kanker yang tersering dijumpai di indonesia baik di antara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker. Kejadiannya hampir 27 persen di antara penyakit kanker di indonesia .

Namun demikian lebih dari 70 persen penderita datang memeriksakan diri dalam stadium lanjut, sehingga banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan dan diobati.

Etiologi

Lebih dari 95 persen kanker serviks berkaitan erat dengan infeksi hpv (human papiloma virus) yang dapat ditularkan melalui aktivitas seksual. Saat ini sudah terdapat vaksin untuk mencegah infeksi hpv khususnya tipe 16 dan tipe 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70 persen kasus kanker serviks di asia. Oncoprotein e6 dan e7 yang berasal dari hpv merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan. Oncoprotein e6 akan mengikat p53 sehingga tsg p53 akan kehilangan fungsinya. Sedangkan onkoprotein e7 akan mengikat tsg rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya e2f yang merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel dapat berjalan tanpa kontrol.

Faktor Resiko

*mulai melakukan hubungan seksual pada usia muda

*sering berganti-ganti pasangan seksual à pms

*sering menderita infeksi di daerah kelamin

*melahirkan banyak anak à trauma pada serviks

*kebiasaan merokok (risiko dua kali lebih besar) à zat2 pada rokok akan menurunkan daya tahan serviks dan jg merupakan ko-karsinogen infeksi virus

*defisiensi vitamin a,c,e

*sosioekonomi rendah à tidak dapat melakukan pap smear secara rutin

Tanda & Gejala

Kanker serviks pada stadium dini sering tidak menunjukan gejala atau tanda-tandanya yang khas, bahkan tidak ada gejala sama sekali.

• Pendarahan sesudah melakukan hubungan intim (pasca koitus).
• Menoragia
• Nyeri pinggang atau kaki cz hidronefrosis
• Keluar keputihan atau cairan encer dari kelamin wanita yang berbau dan tidak gatal.
• Pendarahan setelah masa menopause
• Pada tahap lanjut dapat keluar cairan kekuning-kuningan, berbau atau   bercampur darah, nyeri panggul atau tidak dapat buang air kecil.
• Gejala karena metastase seperti obstruksi total vesika urinaria,
• Cepat lelah, kehilangan bb, anemia cz pendarahan kronis
• Pada px fisik, teraba serviks membesar, ireguler, teraba lunak.
• Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai ke vagina.

Patofisiologi

Sebelum usia gestasi 5 bulan, vagina dan ektoserviks ditutupi epitel kolumner yg kemudian diganti dg epitel squamous. Batas antara epitel squamous ektoserviks dan epitel squamous endoserviks disebut original squamocollumnar junction.

Selama masa adlescent, karena pengaruh pH vagina dan estrogen/progesteron, terjadi perubahan menjadi epitel yg tahan asam sehingga secara alamiah terjadi metaplasia dari epitel kolumner ke epitel squmous membentuk nscj. Daerah antara oscj dan nscj disebut T-zone yg merupakan predikliksi terjadinya dysplasia. Dengan adanya mutagen, proses tsb berkembang menjadi dysplasia. Jika daya tahan tubuh kurang, dysplasia berkembang menjadi karsinoma.

Penyebaran

Kanker serviks menyebar terutama melalui perluasan lokal langsung. Penyebaran limfatik dan hematogen lebih sering terjadi pada tumor yang lebih besar

 Diagnosis

Palpasi, inspeksi, komposkopi, kuretase endoserviks, histeroskopi, sitoskopi, protoskopi, intravenous urography, x-ray, biopsi

Kanker serviks tahap dini / tahap pra kanker

            kanker serviks dapat dikenali pada tahap pra kanker, yaitu dengan cara melakukan antara lain pemeriksaan skrining, artinya melakukan pemeriksaan tampa menunggu keluhan. Beberapa medote skrining telah dikenal, yaitu antara lain: pap smear dan iva.

Pap smear

Kanker serviks di mulai dari tahap pra kanker. Jika kanker dapat ditemukan pada tahap awal ini, akan dapat disembuhkan dengan sempurna.pemeriksaan pap smear adalah cara untuk mendeteksi dini kanker serviks. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif terjangkau dan hasilnya akurat.

Pemeriksaan pap smear dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid atau sesudah petunjuk dokter. Bagi perempuan yang sudah menikah atau sudah melakukan hubungan seksual, lakukanlah pemeriksaan pap smear  setahun sekali. Segera mungkin melakukan pemeriksaan pap smear dan jangan menunggu sampai timbul gejala.

Pemeriksaan pap smear dilakukan di atas kursi periksa kandungan oleh dokter atau bidan yang sudah dilatih, dengan menggunakan alat untuk membantu membuka kelamin wanita. Ujung leher diusap dengan spatula untuk mengambil cairan yang mengandung sel-sel dinding leher rahim. Usapan ini kemudian diperiksa jenis sel-selnya di bawah mikrosop. Apabila hasil pemeriksaan posirif (terdapat sel-sel yang tidak normal), harus segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan oleh dokter ahli kandungan.

Iva (inspeksi visual dengan asam asetat)

Yaitu pemeriksaan leher rahim dengan cara melihat langsung leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5 persen. Bila setelah pulasan asam asetat 3-5% ada perubahan warna, yaitu tampak bercak putih, maka kemungkinan ada kelainan tahap pra kanker serviks.

Pemeriksaan pap smear/iva dapat dilakukan di berbagai tempat, seperti : rumah sakit, rumah bersalin, pusat atau klinik deteksi dini kanker, praktek dokter spesialis kandungan, puskesmas, praktek dokter umum dan bidan yang telah mempunyai peralatan untuk melakukan pemeriksaan pap smear.

Klasifikasi Menurut Figo 1978

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel.
I	Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai).
Ia	Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara mikroskopis, lesi tidak lebih dari 3 mm, kedalamannya > 3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak lebih dari 7 mm.
Ib	Lesi invasiv > 5 mm, dibagi atas lesi ≤ 4 cm dan > 4 cm.
Ii	Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul.
Iia	Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor.
Iib	Penyebaran ke parametrium, uni- atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul.
Iii	Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, atau ke parametrium sampai dinding panggul.
Iiia	Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai dinding panggul.
Iiib	Penyebaran sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tk i atau ii, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal/hidronefrosis.
Iv	Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastase keluar panggul atau ketempat yang jauh.
Iva	Telah metastase ke organ sekitar.
Ivb	Telah metastase jauh.

Penatalaksanaan
seperti pada kejadian penyakit yang lain, jika perubahan awal dapat dideteksi seawal mungkin, tindakan pengobatan dapat diberikan sedini mungkin. Jika perubahan awal telah diketahui pengobatan yang umum diberikan adalah dengan:

1. Pemanasan, diathermy atau dengan sinar laser.
2. Cone biopsi, yaitu dengan cara mengambil sedikit dari sel-sel leher rahim, termasuk sel yang mengalami perubahan. Tindakan ini memungkinkan pemeriksaan yang lebih teliti untuk memastikan adanya sel-sel yang mengalami perubahan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh ahli kandungan.

Jika perjalanan penyakit telah sampai pada tahap pre-kanker, dan kanker leher rahim telah dapat diidentifikasi, maka untuk penyembuhan, beberapa hal yang dapat dilakukan adalah:

1. Operasi, yaitu dengan mengambil daerah yang terserang kanker, biasanya uterus beserta leher rahimnya.
2. Radioterapi yaitu dengan menggunakan sinar x berkekuatan tinggi yang dapat dilakukan secara internal maupun eksternal.

Penatalaksanaan berdasarkan stadium :

Tingkat	Penatalaksanaan
0	Biopsi kerucut, histerektomi transvaginal.
Ia	Biopsi kerucut, histerektomi transvaginal.
Ib, iia	Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastase dilakukan radioterapi pasca pembedahan).
Iib, iii, iv	Histerektomi transvaginal.
Iva, ivb	Radioterapi, radiasi paliatif (kombinasi antara regimen sisplatin dan topotekan), kemoterapi.

Pencegahan

Edukasi

*untuk melakukan skrining kanker serviks, jangan sampai menunggu adanya keluhan.

*datanglah ke tempat periksa untuk pemeriksaan pap smear/iva.

*jika ditemukan kelainan pra kanker ikutilah pesan petugas/dokter. Apabila perlu pengobatan, jangan ditunda. Karena pada tahap ini tingkat kesembuhannya hampir 100 persen.

Vaksin hpv

Lebih dari 95 persen kanker serviks berkaitan erat dengan infeksi hpv (human papilloma virus) yang dapat ditularkan melalui aktivitas seksual. Saat ini sudah ada vaksin untuk mencegah infeksi hpv khususnya tipe 16 dan 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70% kasus kanker serviks di asia. Pencegahan dilakukan dengan mengurangi faktor resiko serta dengan melakukan vaksinasi hpv khususnya tipe 16 dan 18.

Prognosis

Kanker serviks yang tidak diobati atau tidak berespon terhadap pengobatan 95 % akan mengalami kematian dalam waktu 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80 % rekurensi dalam 2 tahun.

Metastasis nodus limfe merupakan variable patologis yang paling signifikan. Faktor prognostic lainnya mencakup ukuran tumor, kedalaman invasi, invasi rongga limfe vascular, dan margin pembedahan positif,

Abortus

KLARIFIKASI ISTILAH

Fever

Vaginal bleeding

Abdominal cramping

Missing period

Nausea and vomiting

Unsave abortion

Unwanted pregnancy

Pain tenderness

Livide

Cervical motion tenderness

βHCG (+)

IDENTIFIKASI MASALAH

Miss Dora (18 tahun) dengan keluhan utama demam dan perdarahan vagina-jaringan lepas bercampur darah merah kehitaman dan berbau

Miss Dora juga mengeluh kram abdominal, mual, muntah dan nyeri tekan (tegang) pada payudaranya

Periode menstruasinya sudah terlambat sekitar 10 minggu

Miss Dora memiliki riwayat aborsi yang tidak aman dengan dukun 7 hari yang lalu, tidak memiliki suami, serta ini adalah kehamilannya yang pertama dan tidak diinginkan

Hasil pemeriksaan fisik diketahui : TB 156 cm; BB 52 kg; TD 100/70 mmHg; Nadi 110x/m; RR 24 x/m; T 39,5 0C. Konjungtiva palpebra pucat, payudara hiperpigmentasi

Hasil pemeriksaan ginekologis diketahui : Pemeriksaan eksternal : nyeri tekan pada abdomen. Pemeriksan internal: pemeriksaan spekulum: porsio livid, os eksternal terbuka dengan beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari os eksternal; pemeriksaan bimanual : serviks lembut, os eksternal terbuka, teraba beberapa jaringan di os eksternal, ukuran uterus sekitar 8 minggu kehamilan.

ANALISIS MASALAH

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme demam dan perdarahan vagina pada awal kehamilan?

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme kram pada perut, mual, muntah, dan nyeri tekan (tegang) pada payudara?

Apa maksud dari aborsi yang tidak aman dan apa komplikasi dari aborsi yang tidak aman?

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan ginekologis?

Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Apa diagnosis bandingnya?

Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan diagnosis kerjanya?

Bagaimana etiologi, epidemiologi dan faktor resiko pada kasus ?

Bagaimana patogenesis dan manifestasi klinisnya ?

Bagaimana penatalaksanaannya?

Bagaimana prognosis, komplikasi dan KDU?

HIPOTESIS

Miss Dora mengalami abortus infeksiosa anemia derajat sedang akibat riwayat aborsi yang tidak aman karena kehamilan yang tidak diinginkan

SINTESIS

Penyebab dan mekanisme demam dan perdarahan vagina pada awal kehamilan

Perdarahan pada kehamilan muda berkaitan dengan:

Abortus

Miscarriage

Early pregnancy loss

Molahidatidosa

Kehamilan ektopik terganggu

Demam pada kasus lebih disebabkan karena adanya infeksi, infeksi paling sering disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari GIT tract seperti E coli, Streptokokus, atau tetani karena penggunaan alat yang tidak steril

Penyebab dan mekanisme kram pada perut, mual, muntah, dan nyeri tekan (tegang) pada payudara

Kram  pada abdomen :

Infeksi à transmisi ke plasentaà inflamasi di villi chorionà pelepasan sitokinà nekrosisà hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasià embrio dianggap sbg benda asing à uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya dari cavum uteri à konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis) à iskemik à nyeri hebat (kram).

Mual dan Muntah : karena hamil à estrogen & hCG meningkat à < motilitas GIT tract àmual àmuntah

Nyeri tekan (tegang) pada payudara : karena > estrogenà > kel Mame àNyeri tekan pada payudara

Maksud dari aborsi yang tidak aman dan komplikasi dari aborsi yang tidak aman

Abortus tidak aman adalah suatu prosedur yang dilakukan oleh orang yang tidak berpengalaman atau dalam lingkungan yang tidak memenuhi standar medis minimal atau keduanya.

Dampak jangka pendek :

Infeksi

Sepsis

Syok hipovolemik

Perforasi

Dampak jangka panjang :

Perdarahan lanjut

Kehamilan ektopik

Asherman syndrom

Interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan ginekologis

Hasil pemeriksaan fisik	Nilai normal	Interpretasi
Height-156cm Weight-52kg		Normal
BP 100/70mmHg	120/80mmHg	Normal
HR 110x/m	60-100x/m	Takikardi
RR 24 x/minute	16-24	Normal
palpebral conjunctival looked pale		Anemia
hyperpigmentation areolar of breast		Hamil
Gynecologigical examination
External examination
Abdominal flat and soufle,symmetric,uterine fundal not palpable,there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign		Normal, tidak ada massa, tidak ada peritonitis
Internal examination
Speculum examination
Portio livide	Pucat kebiruan	Hamil
Externum uterine ostium open		Adanya terjadinya dilatasi serviks yg menunjukkan tanda2 kehamilan
Smelly blood and some tissue come out from OUE		Terjadinya perdarahan disertai jaringan nekrotik disebabkan oleh abortus inkomplet dan memicu timbulnya infeksi
No vaginal discharge,cervical erotion,laceration or polyp		Perdarahan bukan berasal dari erosi, laserasi ataupun polip
Bimanual examination : cervix is soft		Tanda kehamilan
Uterine size about 8 weeks gestation		Tanda kehamilan
Both adnexa and parametrium within normal limits		Normal

Interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium

	Kasus	Normal	Interpretasi
Hb	9 g/dl	>11 gr%	Anemia derajat sedang, karena perdarahan
WBC	24000/mm3	5000-12000/mL	leukositosis menandakan adanya infeksi.
LED Wintrobe westergreen	28 mm/jam	meningkat seiring usia kehamilan 0-15 mm/jam 0-20 mm/jam	Meningkat- menandakan adanya infeksi
Gambaran darah tepi	Anemia normokrom normositer	RBC normositer normokromik	Anemia karena perdarahan, tidak ada def. B12 atau folat, tidak ada def besi/thalassemia
Urine pregnancy test (βhCG)	(+)	(+)  pada kehamilan	Menunjukkan tanda kehamilan. Pada kondisi abortus, hCG masih dapat terditeksi 1 mgg setelah kematian janin

Diagnosis banding

Abortus infeksiosa

Mola hidatidosa

PUD

KET

Penegakkan diagnosis dan diagnosis kerja

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Laboratoris : Hb, WBC, LED, Ht, apusan darah tepi

Urin : kadar βHCG

USG & Biakan

Etiologi, epidemiologi dan faktor resiko

Etiologi dan Faktor resiko

Etiologi

Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens.

Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani.

Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.

Faktor risiko

Tertinggalnya  sebagian jaringan janin atau plasenta di uterus setelah terjadi aborsi inkomplit.

Pengguanaan peralatan medis yang asepsis ke dalam uterus.

Sexual transmitted disease

Penggunaan IUD

Epidemiologi

Di Indonesia, abortus infeksiosus biasanya berawal terutama dari aborsi pada kehamilan tidak dinginkan; persentasenya satu di antara sepuluh abortus dengan risiko kematian 57-59/100.000 kelahiran hidup

C. Jenis-jenis abortus :

1.   Abortus spontan

Abortus spontan adalah abortus yang berlangsung tanpa tindakan. Tahapan abortus spontan meliputi :

a.   Abortus imminens (kehamilan dapat berlanjut)

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadi abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

b. Abortus insipiens (kehamilan tidak akan berlanjut dan akan berkembang menjadi abortus inkomplit atau abortus komplit).

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.

c.   Abortus inkomplit (sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan).

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan.

d.   Abortus komplit (seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan).

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan

e.   Missed abortion

Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.

f.   Abortus habitualis

Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.

2.   Abortus provokatus

Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan. Abortus provokatus dibagi menjadi 2, yaitu:

a.   Abortus provokatus medisinalis

Abortus yang didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Pertimbangan dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis yaitu spesialis kebidanan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan spesialis jiwa.

b.   Abortus provokatus kriminalis

3.   Abortus infeksiosa

Patogenesis dan manifestasi klinis

Manifestasi klinis : 

Amenorea

Sakit perut atau kram perut

Perdarahan bisa sedikit atau banyak, biasanya berupa stosel (darah beku) disertai jaringan hasil konsepsi

Terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam, takikardi, perdarahan berbau, nyeri tekan, uterus membesar dan lembut leukositosis

Penatalaksanaan

Diberikan antibiotik : Tahap pertama : Penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1 gram ditambah Gentamisin 2 x 80 mg dan Metronidazol 2 x 1 gram selama 3 hari (jika dalam 1 hari setelah pemberian antibiotik ternyata tanda-tanda infeksi hilang)

Selanjutnya baru dikuret

Di beri besi oral dan tranfusi darah bila Hb < 8

Berikan analgesik dan antipiretik ( pada suhu > 39 C)

Pemberian serum anti Tetanus (ATS) dan tetanus toksoid (TT) jika belum ada riwayat pemberian imunisasi tetanus

Prognosis, komplikasi dan KDU

Prognosis : Dubia ad bonam

Komplikasi

Perforasi uterus pada kerokan

Syok hemoragik dan syok endoseptik

Septikemia, sepsis, atau peritonitis

KDU : 2