Diare

Definisi:

Diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam, dengan konsistensi feses cair dengan atau tanpa darah, biasanya disebabkan oleh proses infeksi. Gejala-gejala penyerta meliputi demam, menggigil, anoreksia, muntah, dan malaise.
  •Diare viral akut

Bentuk diare yang paling umum, biasanya terjadi selama 1-3 hari, dan dapat sembuh sendiri (self-limited). Menyebabkan sejumlah perubahan pada morfologi sel usus halus seperti pemendekan villi dan peningkatan jumlah sel kripta.
  •Diare bakterial

Bentuk diare yang dapat dicurigai apabila terdapat riwayat mengkonsumsi makanan yang terkontaminasi bakteri. Diare berkembang dalam 12 jam setelah makan yang diakibatkan oleh ingesti toksin bakteri.
  •Diare et causa protozoa

Pada diare yang disebabkan oleh infeksi protozoa, misalnya oleh Giardia lamblia, menyebabkan diare dengan feses cair dan berkepanjangan, biasanya didapat setelah berkunjung ke area endemik dimana suplai air pada area tersebut telah terkontaminasi.
  •Traveler's diarrhea

Secara tipikal muncul 3-7 hari setelah kedatangan individu ke lokasi asing tertentu dan umumnya akut.

Penyebab Diare akut:

1. Faktor infeksi

a.       Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

Infeksi enteral meliputi:

Ø  Infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dan sebagainya.

Ø  Infeksi Virus: Enterovirus ( Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

Ø  Infeksi Parasit: cacing( Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).

b.      Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsi

a.       Malabsobsi karbohidrat: disakarida(intoleransi laktosa, maltosa dam sukrosa), monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi yang paling penting adalah intoleransi laktosa.

b.      Malabsorbsi lemak

c.       Malabsorbsi protein

4.      Faktor makanan : Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

5.      Faktor psikologi: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

Dampak diare akut maupun kronis adalah:

1.      Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia dan sebagainya).

2.      Gangguan gizi sebagai akibat kelparan(masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah).

3.      Hipoglikemia

4.      Gangguan sirkulasi darah.

Klasifikasi Diare diantaranya:

Berdasarkan waktu, Diare terbagi 2 :

a.       Diare akut adalah diare terjadi kurang dari 14 hari

b.      Diare kronik yaitu diare yang melebihi jangka waktu 15 hari sejak awal diare

Berdasarkan patofisiologi

a.       Diare osmotik : diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen usus ® hiperosmoler ®hiperperistalsis

b.      Diare sekretorik : terjadi akibat stimulasi primer dari enterotoksin atau oleh neoplasma

c.       Diare akibat gangguan motilitas usus : gangguan pada kontrol otonomik

Sistem  yang terkena:

Sistem gastrointestinal dan sistem endokrin/metabolik

Usia dominan:

Semua usia

Penyebab:

•Bakterial
      •E. coli
      •Salmonella
      •Shigella
      •Campylobacter jejuni
      •Vibrio parahaemolyticus
      •Vibrio cholerae
      •Yersinia enterocolitica
  •Virus
      •Rotavirus
      •Norwalk virus
  •Parasitik
      •Giardia lamblia
      •Cryptosporidium
      •Entamoeba histolytica

Faktor Resiko:

•Individu yang berasal dari negara industri yang berkunjung ke negara berkembang

•Immunocompromised host

Hubungan dengan usia:

Pediatrik:

•Rotavirus merupakan penyebab umum dari diare et causa viral pada anak-anak. Biasa terjadi pada musim dingin atau musim penghujan dan disertai dengan muntah

•Etiologi lain meliputi overfeeding, obat-obatan, cystic fibrosis dan malabsorpsi
Geriatrik:

Diare dengan feses cair pada pasien lanjut usia dengan konstipasi kronik dapat menyebabkan neoplasma obtruktif dan fecal impaction

Penatalaksanaan

Secara umum:

Pasien rawat kecuali pasien dengan komplikasi gawat darurat(dehidrasi)

  •Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
  •Pemberian garam rehidrasi(oralit) untuk menggantikan elektrolit yang hilang. Merupakan pengobatan pilihan untuk pasien anak-anak

Aktivitas:

Istirahat di tempat tidur

Nutrisi:

•Selama periode diare aktif, hindari konsumsi kopi, alkohol, produk susu, buah-buahan, daging merah(daging sapi), dan makanan yang berbumbu
•Setelah 12 jam tanpa diare, dapat mulai mengkonsumsi sup, kraker, ataupun roti kering
•Apabila frekuensi BAB menurun, perlahan dapat mulai mengkonsumsi nasi, kentang rebus, ataupun sup ayam dengan nasi atau mie
•Apabila konsistensi feses sudah padat, dapat mulai mengkonsumsi ikan, ayam, apel, ataupun pisang

Drugs of Choice:

•Loperamide, 4 mg diikuti by 2 mg capsule setiap BAB cair atau bismuth subsalicylate, 30 mL setiap setengah jam sampai 8 jam, dapat membantu pada diare ringan
•Apabila diare berkelanjutan dan agen penyebab diare berupa bakteri atau parasit sudah dapat diidentifikasi, maka terapi antibiotik harus segera dimulai:
      •Giardia: metronidazole 250 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari
      •E. histolytica: metronidazole 500-750 mg 3 kali sehari selama 10 hari
      •Shigella: trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg dan 800 mg, berturut-turut 2 kali sehari selama 5 hari, atau ciprofloxacin (Cipro) 500 mg 2 kali sehari selama 10 hari
      •Campylobacter: erythromycin 250 mg 4 kali sehari selama 5 days atau ciprofloxacin (Cipro) 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari
      •C. difficile: metronidazole 250 mg 3 kali sehari selama 10-14 hari
      •Traveler's diarrhea: trimethoprim-sulfamethoxazole 1 double strength tablet 2 kali sehari selama 3 hari atau ciprofloxacin (Cipro) 500 mg 2 kali sehari selama 3 hari

Kontraindikasi:
•Antibiotik kontraindikasi pada infeksi Salmonella kecuali apabila disebabkan oleh S. typhosa atau pasien mengalami sepsis.
 
Peringatan:
•Agen antiperistaltik contohnya loperamide harus digunakan dengan hati-hati pada pasien diare karena infeksi dan pada antibiotic associated colitis
•Doxycycline, sulfamethoxazole-trimethoprim, ciprofloxacin - dapat menyebabkan fotosensitifitas

Kemungkinan interaksi yang signifikan:
•Absorpsi salisilat dari penggunaaan bismuth subsalicylate dapat menyebabkan toksisitas pada pasien yang mengkonsumsi aspirin dan dapat pula menyebabkan perubahan kontrol antikoagulan pada pasien yang mengkonsumsi coumadin
•Ciprofloxacin dan erythromycin meningkatkan level theophylline

Obat-obatan Alternatif:

  •Doxycycline 100 mg 2 kali sehari selama 3 hari
  •Diphenoxylate-atropine untuk dewasa, tidak boleh untuk ibu hamil
  •Tinidazole atau secnidazole untuk E. histolytica
  •Vancomycin untuk infeksi C. difficile
  •Alosetron pada IBS

Follow up:

Apabila diare berlanjut hingga 3 sampai 5 hari dengan atau tanpa darah dan mukus maka penderita harus segera mendatangi dokter kembali

Prognosis

Dubia et bonam bila dehidrasi ditangani dengan baik

Komplikasi

•Dehidrasi
  •Sepsis
  •Syok
  •Anemia

Pencegahan

•Apabila berpergian, hindari menyikat gigi ataupun minum air yang dicurigai kurang bersih atau terkontaminasi, mengkonsumsi es batu, ataupun mengkonsumsi salad atau daging beku
•Hindari mengkonsumsi makanan laut ataupun daging setengah matang atau mentah, serta makanan yang dijajakan di pinggir jalan

Kompetensi Dokter Umum

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan(misalnya laboratorium sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani diare hingga tuntas

Daftar Pustaka

Dupont HL, Edelman R. 1991. Infectious diarrhea: From E. coli to Vibrio. Patient Care.

Hirschhorn N, Greenough WB. 1991.  Progress in oral rehydration therapy. Scientific American.

Parikh, Tejal. 2002. Griffith Clinical Consult: Acute Diarrhea.

IKA Nelson

IKA UI

Mikrobiologi

IPDL

ANATOMI ORGAN GENITALIA WANITA

Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.
Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi dan Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi,pertumbuhan fetus, kelahiran. Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros hormonal thalamus – hipothalamus – hipofisis – adrenal – ovarium. Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.

GENITALIA EKSTERNA

Vulva
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.

Mons Pubis atau Mons Veberis

Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.

Labia Miyora

Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

Labia Minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

Introitus / orificium vaginaTerletak

di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.

Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid.

Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

GENITALIA INTERNA

Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Organ muskuler yang tebal, memiliki rongga dan berada di antara vesika urinaria disebelah anterior dan rektum disebelah posterior. Panjang uterus 7.5 cm dan lebar 4 – 5 cm dengan berat sekitar 60 gram. Bagian uterus diatas isthmus disebut corpus uteri dan bagian dibawah isthmus disebut servik. Dalam keadaan normal posisi uterus adalah antefleksi – anteversi. Servik uteri dibagi menjadi 2 bagian: pars vaginalis dan pars supravaginalis ; dibagian dalam servik terdapat kanalis servikalis. 

Serviks Uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

Corpus uteri
Merupakan bagian terbesar uterus ; dibagian anterior menempel pada vesika urinaria dan dibagian posterior menempel pada intestinum ; dibagian lateral menempel pada berbagai struktur yang berada didalam ligamentum latum ( tuba falopii – ligamentum rotundum – ligamentum ovarii proprium – vasa uterina dan ureter ). Arteria uterina menyilang ureter sebelum berjalan di dinding lateral uterus. Titik persilangan tersebut kira-kira 1.5 cm dari fornix lateralis  Cavum uteri berbentuk segitiga dengan kubah yang berada pada bidang setinggi kedua ostium tuba falopii dan apex bagian bawah setinggi ostium uteri internum. Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan:

• Serosa ( peritoneum visceralis)
• Miometrium
• Endometrium

Selama kehamilan, serabut otot tersebut tidak bertambah banyak namun mengalami hipertrofi. Endometrium adalah lapisan berongga yang lunak yang mengandung sejumlah kelenjar dan dilapisi dengan “ciliated collumnar epithelium” ; bentuk kelenjar dan stroma bervariasi sesuai dengan siklus haid ; ketebalan pasca menstruasi dini ± 1 – 2 mm dan menjelang menstruasi ± 4 – 7 mm. 

Ligamenta Penyangga Uterus

1.   ligamentum suspensorium ovarii ( ligamentum infundibulo-pelvicum ) dan

2.   ligamentum Ovarii Proprium.

Pembuluh darah ovarium terutama berasal dari arteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan selanjutnya dialirkan keluar ovarium melalui vena ovarica. Ovarium terbungkus oleh tunica albuginea yang mirip dengan yang dijumpai pada testis. Bagian luar ovarium disebut cortex yang memiliki gameet dan dibagian dalam disebut medula yang mengandung banyak pembuluh darah besar serta syaraf. Cortex ovarium relatif avaskular dan dijumpai sejumlah folikel ovarium kecil. Masing-masing folikel mengandung ovum immature (oosit) yang terbungkus dengan satu atau beberapa lapisan sel. Bila oosit hanya dilapisi oleh satu lapisan sel, sel tersebut dinamakan sel folikel, bila dilapisi oleh beberapa lapisan sel-sel tersebut dinamakan sel granulosa.  Dibagian cortex terdapat sejumlah folikel dengan berbagai derajat maturasi. Pada folikel primordial, oosit dilapisi oleh satu lapisan sel pipih (sguamoues epithelium). Folikel primer memiliki dua atau lebih lapisan sel granulosa kubis yang mengitari oosit.  Folikel sekunder mengandung ruang-ruang berisi cairan diantara sel granulosa. Ruangan tersebut sering mengalami penyatuan (coalesence) membuat cavum sentral yang disebut sebagai antrum. Folikel d’graf atau folilkel vesikuler yang matur memiliki antrum yang sangat dominan dan folikel biasanya menonjol keluar permukaan ovarium. Setiap bulan, pada wanita dewasa, satu dari folikel yang masak mengeluarkan oosit dari ovarium, peristiwa ini disebut ovulasi.

Vaskularisasi Uterus

Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.

Salping/tuba Fallopi

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

Pars Isthimica (proksimal/isthmus)

Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.

Pars Ampularis (medial/ampula)

Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.

Pars infundibulum (distal)

Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.

Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

Pustaka

Anatomi klinik Snell

Fisiologi Guyton, egc

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM UROGENITALIA PEREMPUAN

Sistem urinaria adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh. Strukturnya adalah:

1.      2 ginjal (ren) yang menghasilkan urine

2.      2 ureter yang membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih)

3.      1 kandung kemih dimana urine dikumpulkan

4.      1 urethra tempat dimana urine dikeluarkan dari VU

Sistem urinaria berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh. Ginjal memproduksi urine yang mengandung sisa metabolisme, nitrogen dari urea dan asam urat, kelebihan ion dan beberapa obat-obatan.

1. REN (GINJAL)

Ginjal terletak retroperitoneal di bagian posterior dinding abdomen. Ia berada disisi-sisi columna vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Ginjal kanan terletak 12 mm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hepar. Ukuran panjang ginjal sekitar 11 cm, lebar 6 cm dan tebalnya 4 cm.

Hubungan

-          Posterior    : diafragma (memisahkannya dari pleura), m. quadratus lumborum, m. psoas, m. transversus abdominis, costa XII dan 3 nervus subcostalis, Vertebrae thoracalis XII, n. iliohypogastricus dan n. ilioinguinalis (LI)

-          Anterior     : ginjal kanan berbatasan dengan hepar, bagian kedua duodenum (dapat dilihat pada tindakan nephrektomi kanan) dan colon ascendens. Di anterior ginjal kiri terdapat gaster, pankreas beserta pembuluh darahnya, lien dan colon descendens. Kelenjar suprarenalis terletak di atas masing-masing ren pada polus superior.

Di dalam ginjal, ureter terbagi menjadi dua atau tiga calyx major yang masing-masing terbagi lagi menjadi beberapa calyx minor. Setiap calyx minor kemudian menekuk satu jaringan papilla renalis dan disinilah mulainya tubulus collectivus melepaskan urine ke dalam ureter.

Ginjal terletak dalam suatu bantalan lemak peri renal yang berada dalam fascia renalis. Di bagian atas, fascia renalis bercampur dengan fascia yang menyelubungi diafragma, dan meninggalkan suatu ruangan untuk glandula suprarenalis (pada nephrectomy glandula suprarenalis mudah dipisahkan dari ginjal). Di bagian medial, fascia renalis bergabung dengan selubung aorta dan vena cava inferior. Di lateral, fascia renalis berlanjut dengan fascia transversalis. Hanya di bagian inferior fascia renalis relatif terbuka sebagai jalur ureter menuju pelvis.

Ginjal secara faktual memiliki 3 kapsula:

1.      fascia (fascia renalis)

2.      jaringan lemak peri renal

3.      kapsula yang sebenarnya capsula fibrosa yang mudah dikuliti pada ginjal normal tetapi melekat kuat pada suatu organ yang mengalami inflamasi.

Perdarahan

Arteri renalis dipercabangkan langsung dari aorta.

Vena renalis mengalirkan darah langsung ke dalam vena cava inferior.

Vena renalis kiri melewati bagian anterior aorta kira-kira di bawah tempat asalnya a. mesenterica superior. Sedangkan arteri renalis kanan melewati bagian posterior vena cava inferior.

Aliran Limfatik

Aliran limfe langsung menuju nodi lymphatici preaortae.

Fungsi utama ginjal:

1. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh
2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian ion cairan ekstraseluler, termasuk ion sodium, klorida, pottasium, karbonat, kalsium, magnesium, sulfat, fosfat, dan hidrogen.
3. Memelihara volume plasma yang sesuai, sehingga sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri dengan mengatur keseimbangan air dan garam.
4. Membantu memelihara keseimbangan asam-basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran ion hidrogen dan karbonat melalui urin.
5. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) berbagai cairan tubuh, terutama melalui pengaturan keseimbangan air.
6. Mengeksresikan (eliminasi) produk-produk sisa (buangan) dari metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, kreatinin.
7. Mengeksresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non-nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke dalam tubuh.
8. Menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan pembentukan sel darah merah.
9. Menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting dalam mengatur tekanan darah.
10. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

URETER

Ureter merupakan kelanjutan dari pelvis renalis, berjalan ke bawah melalui cavum abdomen di belakang peritoneum di depan m.psoas kemudian oblique (miring) berjalan ke dinding posterior VU. Ureter memiliki panjang 25 cm (10 inci) dan terdiri dari pelvis ureter dan pars abdominalis serta pars pelvina dan pars intra vesicalis.

Ureter pars abdominalis terletak di atas pinggir medial m. psoas major (yang memisahkan ureter dari ujung processus transversus L2-L5). Kemudian menyilang memasuki pelvis pada bifurcatio arteri iliaca communis di depan art. sacroiliaca. Di bagian anterior, ureter kanan ditutupi pada bagian pangkalnya oleh duodenum bagian kedua dan terletak lateral dari vena cava inferior serta di belakang peritoneum posterior. Ureter kanan disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica dextra, dan a.v. ileocolica. Sedangkan ureter kiri disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica sinistra kemudian melewati tepi pelvis, di belakang colon mesosigmoideum dan colon sigmoideum.

Pars pelvina ureter berjalan di dinding lateral pelvis di depan a. iliaca interna persis di depan spina ischiadica kemudian ureter berjalan ke depan dan medial untuk memasuki vesica urinaria. Pada pria, ureter terletak di atas vesica seminalis pada bagian ujungnya yang kemudian disilang oleh vas deferens. Pada wanita, ureter melewati bagian atas fornix lateral vagina 2,5 cm di sebelah lateral porsio supravaginalis cervix dan membentang di bawah ligamentum latum dan a.v.uterina.

Pars intra vesicalis ureter berjalan oblik sepanjang dinding vesica urinaria kira-kira ¾ inci (2 cm); lapisan otot vesicae dan letaknya oblik ini menghasilkan susunan seperti sfingter atau katup pada bagian akhir ureter.

Ureter memiliki 3 lapisan jaringan: lapisan terluar berupa jaringan fibrosa kelanjutan capsula fibrosa ginjal. Lapisan tengah berupa lapisan otot yang melingkari ureter seperti spiral dan pada sepertiga bawah ada tambahan otot yang berjalan longitudinal. Lapisan luminal (dekat lumen) yaitu mukosa dengan epitel transisional.

Perdarahan

Ureter menerima suplai darah yang banyak secara segmental dari arteri-arteri yang ada sepanjang ureter yaitu aorta, a. renalis, a. testicularis (a. ovarica), a. iliaca interna dan a. vesicalis inferior.

Aspek Klinis

1. Ureter dengan mudah dapat diidentifikasi pada keadaan hidup karena dinding ototnya yang tebal, menyerupai bentuk cacing (vermicularis) yang bergerak-gerak, terutama bila ditekan atau di sentil secara halus.
2. Keseluruhan pars abdominalis dan bagian atas pars pelvina ureter melekat pada penutupnya (peritoneum) yang dapat terlihat, hal ini digunakan sebagai patokan membuka ureter karena peritoneum parietale di diseksi ke atas sehingga ureter muncul pada aspek posteriornya.
3. Ureter relatif menyempit pada 3 tempat yaitu pada:

-          peralihan dari pelvis ureter dengan ureter pars abdominalis

-          pelvic brim

-          orificium ureterica (paling sempit dari ketiganya)

Calculus ureter biasanya terhenti pada salah satu dari ketiga tempat di atas.

4. Ketika mencari batu ureter pada foto polos abdomen, harus terlihat hubungan ureter terhadap tulang. Ureter akan membentang di sepanjang ujung processus transversus, menyilang di depan art. sacroiliaca, kemudian melewati spina ischiadica dan kemudian menuju ke medial untuk masuk vesica urinaria. Suatu bayangan opak di sepanjang garis ini diduga adalah suatu kalkulus. Untuk memudahkan mempelajari ureter dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dengan menggunakan kateter ureter radio-opaque.

Fungsi dari masing-masing ureter adalah menyalurkan urin dari setiap ginjal ke sebuah kandung kemih (buli-buli atau vesica urinaria).

VESICA URINARIA

Vesica urinaria pada subjek dengan keadaan normal akan merasa tidak nyaman jika meregang terisi sebanyak 150-350 cc (0,5 pint). Bila terisi penuh, vesica urinaria pada orang dewasa akan menonjol dari cavitas pelvis masuk ke dalam cavum abdomen, memisahkan peritoneum dari dinding anterior abdomen. Ahli bedah menggunakan kenyataan ini pada pengangkatan vesica urinaria dengan membuat potongan extraperitoneal. Pada anak-anak  sampai usia + 3 tahun, pelvis masih relatif kecil sehingga vesica urinaria berada intraabdominal walaupun tetap extraperitoneal.

Hubungan

-          Anterior           : symphisis pubis

-          Superior           : vesica urinaria ditutupi oleh peritoneum dengan gelungan intestinum tenue dan colon sigmoideum pada bagian yang berlawanan. Pada wanita, corpus uteri tersandar di bagian postero-superiornya.

-          Posterior          : rectum (pada pria), ujung vas deferens dan vesicula seminalis. Pada wanita, vagina dan portio supravaginalis cervix.

-          Lateral             : m. levator ani dan m. obturator internus

            Pada pria, collum vesica urinaria bergabung dengan prostat, pada wanita vesica urinaria terletak tepat di atas fascia pelvis yang mengelilingi urethra.

            Lapisan otot yang menyelubungi vesica urinaria dibentuk oleh susunan serabut-serabut yang saling silang; jika otot ini mengalami hipertrofi pada keadaan obstruksi kronis (misalnya karena pembesaran prostat), otot tersebut akan membentuk trabekula sehingga tampak dinding vesica urinaria seperti ‘anyaman terbuka’ yang terlihat pada pemeriksaan cystoscopi.

Komponen sirkular otot menyelubungi dengan kuat menjadi sebuah sfingter yaitu sphincter urethra internum (involunter). Sfingter ini dapat rusak tanpa adanya inkontinensia yang dihasilkan sfingter eksterna yang masih intak (seperti terjadi pada prostatectomy).

Struktur

Bagian dalam vesica urinaria dan ketiga orificiumnya (orificium urethra internum dan 2 orificium ureterica—membentuk trigonum disebut trigonum Liautaudi) dapat mudah terlihat pada cystoscopi. Kedua orificium ureterica berjarak sekitar 2.5 cm pada saat vesica urinaria kosong, akan tetapi bila vesica urinaria dalam keadaan penuh, maka jarak keduanya akan bertambah menjadi 5 cm. Lapisan mukosa dan submukosa kebanyakan pada semua vesica urinaria tidak terlekat kuat pada lapisan otot di bawahnya sehingga tampak melipat-lipat jika vesica urinaria kosong dan tampak halus jika vesica urinaria penuh.

Antara kedua ureter tampak lipatan mukosa yang disebut lipatan interureteric yang dihasilkan oleh lapisan otot di bawahnya.

Perdarahan

Suplai darah berasal dari rr. vesicalis superior et inferior dari a. iliaca interna.

Vena vesicalis membentuk suatu plexus yang mengalirkan darah menuju ke v. iliaca interna.

Aliran Limfatik

Aliran limfatik mengalir ke pembuluh darah vesica menuju pembuluh iliaca kemudian menuju nodus limfatikus para aorticus.

Fungsi dari vesica urinaria adalah menyimpan urin secara temporer. Kantung berongga ini dapat diregangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Secara berkala, urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh.

UREHTRA

Urethra pada wanita

Urethra pada wanita panjangnya sekitar 4 cm (1,5 inci), terdapat sphincter urethrae dan terletak dekat sekali di depan vagina. Ostium externum vagina terbuka dan terletak 2,5 cm di belakang clitoris. Sphincter urethra wanita merupakan struktur yang lemah dan pengaturan vesica urinaria sangat tergantung pada sphincter interna yang dibentuk oleh otot sirkular vesica urinaria.

Mukosa pada tractus urinarius

Pelvis, ureter, vesica urinaria dan urethra dilapisi oleh epitel transisional. Ini dikenal dengan penamaan uroepithelium karena tampak gambaran uniform dan proses patologinya akan sama misalnya pada proses perkembangan papillomata. Sedangkan bagian urethra lainnya dilapisi oleh epitel columner kecuali pada ujung urethra akan berubah menjadi epitel squamosa.

Fungsi dari uretra pada wanita adalah menyalurkan urin dari vesika urinaria ke luar tubuh.

Daftar pustaka

Anatomi Klinik Snell

Guyton, Arthur C., dkk.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC

Analgesik

·         Gol. Opioid : Morfin, Metadon, Alfentalin, Pentanizon, dll

         Memberikan efek analgesic terhadap sensari nyeri yang hebat yang berasal dari manapun termasuk nyeri yang berasal dari luar ditambah dengan reaksi organisme terhadap stimulus. Peneilitian eksperimental menemukan bahwa opioid dapat efektif meningkatkan ambang nyeri sehingga nyeri yang sangat hebat dan asupan sensoris nyeri yang merusak tidak lama diderita pasien. (Farmakologi Katzung, hal 486)

         Gol. Opioid termasuk golongan obat yang mempunyai efek sedasi dan efek toksik yang berbahaya termasuk menyebabkan kecanduan, penggunaan harus berada dibawah pengawasan ahli. 

                  Farmakokinetik :

-          Absorbsi : subkutan, intramuscular, oral, mukosa hidung, saluran cerna.

-          Distribusi : Menuju berbagai jaringan, opioid terlokalisasi dengan konsentrasi tertinggi pada jaringan yang perfusinya tinggi seperti paru, hati, ginjal, dan limpa.

-          Metabolisme : Metabolisme first-pass yang jelas dengan glukuronidasi dalam hati.

-          Eksresi : Sebagian besar opioid-opiod dikonversikan menjadi metabolit-metabolit polar, sehingga mudah dieksresikan oleh ginjal  

                  Farmakodinamik

-          Mekanisme kerja :

      Morfin dan penggantinya berikatan secara selektif pada banyak tempat-tempat di seluruh tubuh untuk menghasilkan efek farmakologi.  Lokus otak yang terlibat dalam transmisi nyeri dan dalam perubahan reaktivitas rangsangan nosiseptif terlihat sebagai tempat kerja utama tetapi bukan satu-satunya tempat kerja opioid.

Indikasi : Nyeri hebat, edema paru, batuk, diare, kepentingan anastesi   

Kontraindikasi :

-          Penggunaan agonis murni bersama dengan campuran agonis-antagonis.

-          Penggunaan pada pasein dengan trauma kepala.

-          Penggunaan selama kehamilan.

-          Penggunaan pada pasien dengan gangguan fungsi paru.

-          Penggunaan pada penyakit endokrin

                  Efek Samping Obat

-          Toleransi                                -   Euforia        -   Rigiditas tubuh

-          Ketergantungan fisik              -   Sedasi         -   mual & muntah

-          Ketergantungan psikologis     -   Depresi pernapasan  -   Dll

                  Dosis & etika pemberian

                  Alfentanil        = Parenteral : 500 µg/ml untuk suntikan

                  Butorfanol       = Parenteral : 0,3 mg/mL untuk suntikan

                                              Nasal (Stadol NS) : nasal spray 10 mg/mL

                  Hidromorfon   = Oral : tablet 1, 2, 3, 4 mg

                                             Parenteral : 1, 2, 3, 4, 10 mg/ml untuk suntikan

                                             Rektal : supositoria 3 mg

                  Kodein/aspirin (kombinasi analgesik)

                                             Oral : 15, 30, 60 mg kodein + 325 mg tablet aspirin

                  Hidrokodon/asetaminofen (kombinasi analgesik)

                                             Oral : 5; 5,7 hidrokodon + 500 mg asetaminofen

                  Dll (untuk lebih lengkap baca Farmakologi Katzung hal 495-496)

NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Disease)

Ø  Aspirin

               Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan    sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai penyebab            seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja            secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan, tetapi mungkin juga    menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks. Mempunyai efek analgesic      dan anti-inflamasi yang baik untuk meredakan nyeri dan/akibat    peradangan.

                  - Farmakokinetik : Aspirin diabsorbsi begitu saja dan dihidrolisis menjadi  asam asetat dan salisilat oleh esterase di dalam jaringan dan darah.

                  - Farmakodinamik :          

                     Mekanisme kerja : Efektivitas aspirin terutama disebabkan oleh kemampuannya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya    menghambat enzim COX-2 secara ireversibel.

                     Efek Analgesic : Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas       ringan sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai   penyebab seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan,   tetapi mungkin juga menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks.            

-    Indikasi : Demam, nyeri, penghambatan agregasi trombosit, katarak, kanker.

-    Kontraindikasi :

         Gangguan lambung (gastritis), Gangguan SSP (dapat menyebabkan “salissilisme”-tinitus, vertigo), Hemofilia, ibu hamil. Hipersensitivitas pada obat ini.

-    Efek samping obat :

Gastritis, vertigo, penurunan pendengaran, peningkatan kadar asam urat, penurunan laju filtrasi glomerulus, menekan fungsi jantung, dll.

-    Dosis & Etika Pemberian :

   Per-oral, dosis pada anak sebesar 50-75 mg/kg/hari dalam dosis terbagi.

Ø  Asetaminofen

                           Mekanisme kerja adalah menghambat pembentukan prostaglandin dengan menghambat kerja enzim COX-2 dalam fungsinya membentuk prostaglandin. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang seperti sakit kepala, mialgia, nyeri pasca persalinan, dll

Pustaka:

Farmakologi Katzung