Hyperemesis gravidarum

Definisi

Hyperemesis gravidarum merupakan suatu keadaan yang dikarakteristikkan dengan rasa mual yang berlebihan, muntah, kehilangan berat badan, dan gangguan keseimbangan elektrolit. Sebagian besar ibu hamil (70-80%) mengalami morning sickness dan sebanyak 1-2% dari semua ibu hamil mengalami morning sickness yang ekstrim yang disebut hyperemesis gravidarum. Hyperemesis gravidarum tidak dapat dicegah namun ibu hamil dapat menjadi lebih nyaman jika mengetahui cara manajemen perawatan hyperemesis gravidarum tersebut.

Etiologi
Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi

Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan :

a. primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda.

b. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini merupakan faktor organik.

c. Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak,

d. Faktor psikologik

e. Level hormon ß-hCG yang tinggi. Hormon ini meningkat cepat pada triwulan      pertama kehamilan dan dapat memicu bagian dari otak yang mengontrol mual dan muntah

f. Peningkatan level estrogen. Mempengaruhi bagian otak yang mengontrol mual dan muntah

g. Perubahan saluran cerna. Selama kehamilan, saluran cerna terdesak karena memberikan ruang untuk perkembangan janin. Hal ini dapat berakibat refluks asam (keluarnya asam dari lambung ke tenggorokan) dan lambung bekerja lebih lambat menyerap makanan sehingga menyebabkan mual dan muntah

h. Diet tinggi lemak. Risiko HG meningkat sebanyak 5 kali untuk setiap penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya

i. Helicobacter pylori. Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus kehamilan dengan HG juga terinfeksi dengan bakteri ini, yang dapat menyebabkan luka pada lambung

Manifestasi klinis

• Mual dan muntah berat terutama pada trimester pertama kehamilan
• Muntah setelah makan atau minum
• Kehilangan berat badan >5% dari BB ibu hamil sebelum hamil, (rata-rata kehilanagn BB 10%)
• Dehidrasi
• Penurunan jumlah urine
• Sakit kepala
• Bingung
• Pingsan
• Jaundise

Hypermesis gravidarum harus mendapatkan perhatian khusus dalam manajemen pengelolaannya karena hyperemesis dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, defisiensi nutrisi, gangguan liver dan jaundise (warna kuning pada kulit, mata dan membran mukosa) yang dapat terjadi pada hyperemesis gravidarum yang parah. Kehilangan berat badan ibu hamil yang berlebih dan kekurangan nutrisi berefek pada pertumbuhan janin.

Diferensial diagnosis

• Pielonefritis
• Hepatitis
• Ulkus ventrikuli
• Tumor otak

Perbedaan Morning Sickness dan Hyperemesis Gravidarum

Morning Sickness	Hyperemesis Gravidarum
Mual kadang disertai muntah Mual berkurang pada 12 mgg kehamilan Muntah tidak menyebabkan dehidrasi Masih toleran terhadap makanan tertentu	Mual berat disertai muntah Mual tidak berkurang setelah 12 mgg kehamilan Muntah menyebabkan dehidrasi berat Tidak toleran terhadap makanan

Klasifikasi berdasarkan gejala

Tingkat I	Tingkat II	Tingkat III
Tidak mau makan	Lebih lemah	Lemah sekali
Nyeri epigastrium	Muntah >	Muntah berhenti
BB	Apatis	Gelisah, somnolen, koma
Lemah	Nadi > 100x/menit	Nadi cepat halus
Muntah	Temperatur ↑	Temperatur ↑↑
Kesadaran baik	Tekanan darah	Tekanan darah
Nadi ≤100x/menit	dehidrasi>> Turgor lebih jelek Lidah kering dan kotor Mata cekung>>	Tanda ensefalopati wernicke Nistagmus Diplopia Perubahan mental
Temperatur normal	Ikterus
Tekanan darah sedikit turun	Kulit berkeringat, kering dan kekuningan
Dehidrasi Turgor < Lidah kering Mata cekung	Urine Oliguria Asetonuria Albuminuria Silinder (-)
	Aseton tercium di pernapasan
	Hemokonsentrasi
	konstipasi

Patofisiologi

 Estrogen meningkat + berkurangnya pengosongan lambung menyebabkan mual dan muntah serta intake menjadi berkurang. Hal ini menyebabkan dehidrasi yang mengakibatkan CES dan plasma menurun serta Na, K, dan Cl menurun. Hal ini menimbulkan terjadinya gangguan elektrolit dan alkalosis hipokloremik.

Dalam hal ini, karbohidrat dan cadangan lemak habis terpakai untuk energi. Karena oksidasi lemak tak sempurna maka asam aseto asetik, sidroksi butirikdan aseton tertimbun dalam darah sehingga menyebabkan ketosis. Dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi yang menyebabkan aliran darah ke jaringan menurun sehingga terjadi hipoksia jaringan dan menyebabkan zat toksik tertimbun.

Patologi

1. Otak : ensefalopati wernicke (nistagmus, diplopia, dan perubahan mental)      dilatasi kapiler dan perdarahan kecil di korpora mamilaria ventrikel III dan IV
2. Jantung : mengecil (atrofi)       perdarahan subendokardial
3. Robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung        perdarahan gastrointestinal        hematemesis (sindrom burhave)
4. Hati: degenerasi lemak tanpa nekrosis pada sentrilobuler
5. Ginjal: pucat         degenerasi lemak pada tubuli kontorti

Derajat hiperemesis gravidarum

Hiperemesis gravidarum terbagi atas beberapa derajat sesuai dengan tanda dan gejala yang dialaminya, yaitu :

·         Derajat  1

Muntah terus menerus (muntah > 3-4 kali/hari, dan mencegah dari masuknya makanan atau minuman selama 24 jam) yang menyebabkan ibu menjadi lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun (2-3 kg dalam 1-2 minggu), nyeri ulu hati, nadi meningkat sampai 100x permenit, tekanan darah sistolik menurun, tekanan kulit menurun dan mata cekung

·         Derajat  2

Penderita tampak lebih lemah dan tidak peduli pada sekitarnya, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit kuning. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tekanan darah turun, pengentalan darah, urin berkurang, dan sulit BAB. Pada napas dapat tercium bau aseton

·         Derajat  3

Keadan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, dan tekanan darah turun. Pada jabang bayi dapat terjadi ensefalopati Wernicke dengan gejala: nistagmus, penglihatan ganda, dan perubahan mental. Keadaan ini akibat kekurangan zat makanan termasuk vitamin B kompleks. Jika sampai ditemukan kuning berarti sudah ada gangguan hati

Treatment Hyperemesis Gravidarum

Tujuan Treatment :

• Menurunkan rasa mual dan muntah
• Mengganti kehilangan cairan dan elektrolit
• Memenuhi kebutuhan nutrisi dan mengatasi kehilangan BB ibu hamil

Saran-saran yang diberikan pada ibu yang mengalami HG adalah:

·         Menyarankan ibu hamil untuk mengubah pola makan menjadi lebih sering dengan porsi kecil

·         Menganjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dan teh hangat dan menghindari makanan berminyak serta berbau lemak

·         Jika dengan cara diatas tidak ada perbaikan maka ibu hamil tersebut diberi obat penenang, vitamin B1 dan B6, dan antimuntah (ex: metoclopramide)

·         Perawatan di Rumah sakit bila keadaan semakin memburuk

·         Cairan infus yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein. Bila perlu ditambahkan vitamin B kompleks, vitamin C, dan kalium

·         Terapi psikologis apabila penanganan dengan pemberian obat dan nutrisi yang adekuat tidak memberikan respon

Hospitalisasi diperlukan untuk mengatasi hyperemesis gravidarum yang parah. Semua makanan dan minuman dihentikan sementara untuk mengistirahatkan GI track.

Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan pcnerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang flsiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.

Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.

Obat-obatan
Sedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik sepeiti Disiklomin hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti Dramamin, Avomin

Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Tidak diberikan makan/minuman setama 24 -28 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

Terapi psikologik

Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

Cairan parenteral

Berikan cairan- parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.

Penghentian kehamilan

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.

Diet
- Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.

Makanan hanya berupa rod kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 -- 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat - zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.

- Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.

- Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.

Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.