tutorial isk

Diagnosis Banding

	ISK bagian bawah	Pyelonefritis akut
Nyeri abdominal	+	+
Polakisuria	+	+
Disuria	+	+
Demam derajat rendah	+	+
Nyeri tekan suprapubik	+	+
Pembengkakan suprapubik	+	+
Piuria	+	+
Hematuria	+	+
Nitrit (+)	+	+
Nyeri costovertebral	-	+

Diagnosis kerja: infeksi saluran kemih bagian bawah.

INFEKSI AKUT SALURAN KEMIH BAGIAN BAWAH ( SISTITIS AKUT).

            Sistitis akut adalah radang pada selaput mukosa kandung kemih yang timbulnya mendadak, biasanya ringan dan sembuh spontan (self-limited disease) atau berat disertai penyulit infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut).

            Sistitis akut termasuk infeksi saluran kemih tipe sederhana (uncomplicated type). Sebaiknya sistItis akut yang sering kambuh termasuk ISK tipe berkomplikasi (complicated type); memerlukan perhatian khusus  dalam pengelolaannya.

Etiologi

Lebih dari 90% episode bacterial cystitis akut disebabkan oleh E. coli. Staphylococcus saprophyticus, yang merupakan coagulase-negative staphylococcus, adalah penyebab cystitis kedua pada wanita muda. Patogen lain adalah bakteri enteric, contohnya Klebsiella, Proteus, dan Enterobacter. Organisme ini sering resisten terhadap banyak antoibiotik.

Penyebab cystitis lain, khususnya yang dikateterisasi, diabetes atau yang imunosupresi adalah Pseudomonas aeruginosa, dan jamur seperti Candida dan Torulopsis glabrata. 

Gram-negative bacteria            Gram-positive bacteria

            - E- coli (80%)                         - Enterococcus sp

            - Klebsiella peumoniae                        - S. aureus

            - Proteus mirabilis                               - S. epidermidis

            - Enterobacter aerogens                      - S. coagulase negative

            - Pseudomonas aeruginose

            - Serratia Sp

            - Salmonella

Mycobacteria

denovirus type 11 & 12

Candida albican 

Epidemiologi

• Neonatal laki-laki lebih sering terkena ISK daripada perempuan dan lebih sering ISK yang terinfeksi oleh bakteri E. coli.
• Wanita mempunyai insiden ISK yang lebih tinggi karena uretra yang pendek, kebersihan perineal yang buruk dan sering menahan kencing.
• Insiden pada anak-anak sebelum sekolah sekitar 2% dan 10 kali lebih sering pada perempuan.
• Sekitar 5% perempuan yang masih sekolah menderita ISK. Jarang pada laki-laki.
• Wanita dewasa : pria dewasa = 30:1
• 40 % dari semua wanita pernah sekurang-kurangnya 1 kali menderita ISK. Lenih dari 20% wanita muda dengan cystitis akut menderita ISK berulang. Insiden meningkat seiring bertambahnya usia dan kegiatan seksual.
• Wanita postmenopausal mempunyai resiko lebih besar terinfeksi karena prolaps uterine atau kandung kemih, kehilangan estrogen yang menyebabkan perubahan pada flora vagina, hilangnya lactobacilli dalam flora vagina sehingga adanya kolonisasi periuretra dengan gram negative (E. coli) dan adanya factor resiko diabetes.

Faktor Resiko

• Abnormalitas dari saluran kemih yang merusak atau memperlambat aliran urin yang memudahkan bakteri tumbuh di kandung kemih. Seperti adanya batu kemih dan pembesaran kelenjar prostate.
• Pernah dikateterisasi pada kandung kemih.
• Penderita diabetes.
• Pasien imunosupresi.
• Hubungan sexual
• Pasien dengan kandung kemih neurogenic atau divertikulum
• Wanita postmenopause dengan prolaps kandung kemih
• Wanita hamil (4-10%)
• Wanita yang memakai kontrasepsi spermicide atau diafragma

Manifestasi Klinis

Gejala klinis ISK dapat bervariasi dan tumpang tindih.

ISK bawah:

- Nyeri atau rasa terbakar pada saat kencing

- Sering kencing

- Tidak dapat menahan kencing

- Rasa susah kencing

- Nyeri perut bagian bawah

- Demam

ISK atas:

- Demam

- Muntah

- Nyeri kosto-vertebral yaitu nyeri di belakang atau samping sekitar pinggang

Gejala Klinis Pada Anak

- Anak < 3 tahun : demam, muntah, gelisah

- Anak > 3 tahun : demam, nyeri perut, muntah, hilang nafsu makan, sering kencing, nyeri pada saat kencing.

            Manifstasi klinis ISK bergantung pada umur penderita & lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih.

•  Pada nenonatus : pertumbuhan terhambat, muntah, mudah terangsang, tidak mau makan, temperatur tidak stabil, perut gembung, ikterus, dll.
• Pada usia 1 bulan - < 1 tahun : demam, mudah terangsang, kelihatan sakit, nafsu makan berkurang, muntah, diare, perut gembung, ikterus.
• Pada anak prasekolah & anak sekolah, gejala ISK umunya terlokalisasi pada saluran kemih : disuria, polakisuria & urgency.

Patofisiologi

Masuknya mikroorganisme ke dalam slauran kemih dapat melalui :

Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi tersebut.

• Hematogen
• Linfogen
• Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistiskopi

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan asending, tetapi dari kedua cara ini asendinglah yang paling sering terjadi. Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah atau pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Infeksi asending dapat terjadi mulai dari kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina, masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih kemudian naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.

Pada kebanyakan kasus organisme penyebab dapat mencapai kandung kemih melalui uretra.infeksi ini sebagai sistisis, dapat terbatas di kandung kemih saja/dapat merambat ke atas melalui uretra ke ginjal. Organisme juga dapat sampai ke ginjal atau melalui darah/getah bening, tetapi ini jarang terjadi. Tekanan dari kandung kemih menyebabkan saluran kemih normal dapat mengeluarkan bakteri yang ada sebelum bakteri tersebut sampai menyerang mukosa.

Obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih mengakibatkan penimbunan cairan, bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter. Hal ini dapat menyebabkan atrofi hebat pada parenkim ginjal/hidronefrosis. Di samping itu obstruksi yang terjadi di bawah kandung kemih sering disertai refluks vesiko ureter dan infeksi pada ginjal. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan parut ginjal dan uretra, batu saluran kemih, neoplasma, hipertrofi prostat, kelainan kongenital pada leher kandung kemih dan uretra serta penyempitan uretra.

Patogenesis

Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen.

Ada dua jalur utama terjadinya ISK yaitu asending dan hematogen.

1.         Secara ascending yaitu:

-       Masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.

-            Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.

2.         Secara hematogen yaitu:

Sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.

Pemeriksaan penunjang

1.         Urinalisis

-   Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

-   Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2.         Bakteriologis

-   Mikroskopis

-   Biakan bakteri

3.         Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

4.         Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

5.         Metode tes

-   Tes diagnosa untuk menentukan bakteriuria yaitu:

1.        Tes sedimentasi, mendeteksi secara mikroskopis adanya kuman dan lekosit di endapan urin. Tes positif perlu dipastikan dengan dip-slide test.

2.        Tes nitrit ( Nephur R ), menggunakan strip mengandung nitrat yang dicelupkan di urin. Semua gram negatif dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit.

3.        Dip- slide test, menggunakan persemaian kuman di kaca objek yang sesuai inkubasi ditentukan  jumlah koloninya secara mikroskopis.

4.        Pembiakan lengkap, dilakukan sesudah terjadinya residitif 1-2 kali, terlebih pada ISK anak-anak dan pria.

5.        Tes ABC ( antibody coated bacteria ) adalah cara imunologi guna menentukan Isk yang letaknya lebih tinggi. Tubuli secara lokal membentuk antibodi terhadap kuman yang bereaksi dengan antigen yang berada di dinding kuman.

-   Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) :

Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

-   Tes- tes tambahan :

Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

Pengobatan dan penatalaksanaan
 A. Pengobatan secara umum
 Terhadap panas, muntah, dehidrasi dan lain lain. Disamping ISK anak juga dianjurkan untuk banyak minum dan jangan membiasakan menahan kencing Pengobatan simptomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan fenazopiridin (pyridium) 7-10 mg/kgBB/hari. Di samping itu perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan faktor predisosisi seperti obstipasi, alergi, investasi cacing dan memperhatikan kebersihan perineum meskipun usaha usaha ini kadang kadang tidak selalu berhasil (2)

B pengobatan khusus
 Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu :
1. Pengobatan terhadap infeksi akut
2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang
3. Menditeksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, kongenital maupun yang didapat pada traktus urinarius

1. Pengobatan infeksi akut
 Pengobatan yang segera dan adequat pada fase akut dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya peilonefritis kronis. Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah, pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Pada infeksi akut yang simpel (uncomplicated infection) diberikan antibiotik / kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug) ialah ampisilin, kotrimoksasol, sulfisoksasol, asam nalidiksat dan nitrofurantoin. Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat golongan aminoglikosid (gentamisin, sisomisin, amikasin dan lain lain), sefaleksin, doksisiklin dan sebagainya. Pengobatan diberikan selama 7 -14 hari (2)

2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang
 Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% di antaranya tanpa gejala. Oleh karena itu perlu dilakukan  biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati  seperti pengobatan pada fase akut. Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2 kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis dengan obat antisepsis urin yaitu nitrofurantoin, kotrimoksasol, sefaleksin atau nalidic acid. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari selama 6 bulan.
 Bila infeksi traktus urinarius disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleks atau complicated urinary infection) maka hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 bulan dan bila perlu sampai 2 tahun

3. Koreksi pembedahan
 Bila pada pemeriksaan radiologis ditemukan obstruksi, maka perlu dilakukan koreksi bedah. Penanganan terhadap refluks tergantung dari derajat stadiumnya. Refluk stadium I sampai III biasanya akan menghilang dengan pengobatan terhadap infeksinya. Pada stadium IV perli dilakukan koreksi bedah yaitu dengan reimplantasi ureter pada kandung kemih (uretreroneosistostomi). Pada keadaan keadaan tertentu misalnya pada pionefrosis atau pielonferitis atrofik kronis, tindakan nefrektomi kadang perlu dilakukan

Prognosis

ISK nonklompikata dan belum disertai komplikasi prognosis baik. ISK komplikata atau yang sering kambuh akan berlanjut menjadi gagal ginjal kronik kemudian hari.

Komplikasi

Pada gadis kecil sering terjadi penyulit pielonefritis akut, karena insiden refluk vesiko-ureter meninggi pada usia muda. Pada orang dewasa relatif jarang ditemukan refluk vesiko-ureter. Mungkin juga terjadi batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal . Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik.

Kompetensi Dokter Umum: 4

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

 

Daftar Pustaka

Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.       Jakarta: EGC.

Purnomo, B Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Alatas, Husein, dkk. 2002. Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi 2. jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Staf Pengajar FK UI. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Binarupa Aksara, Jakarta, Indonesia.

Sukandar, Enday. 2006. Nefrologi Klik Edisi III. Bandung: Pusat informasi Ilmiah Fak. Kedokteran UNPAD.

Price, Sylvia A dan larraine M Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC