tutorial ca cervix

CASE

A 50-year-old, P5A0 woman complains of postcoital spotting over the past 6 months most recently, she complains of  malodorous vaginal discharge. She stated that she suffered from syphilis one year ago. Her deliveries were all vaginal and uncomplicated. She has smoked one pack of cigarettes per day for 20 year. One examination, her blood pressure is 100/80, heart rate 80 bpm, and tempereture 36,5 C. Heart and lung examination are within normal limits. There is no mass, ascites, or tenderness on abdominal examination. Back examination is unremarkable, and there is no costovertebral angle tenderness. Pelvic examination reveals normal external female genitalia. Speculum examination reveals a 3-cm exophytic lesion on the anterior lip of the cervic. No other mass are palpated. Ureum 120mg/dl, creatinin 2 mg/dl, sediment: RBC (red blood cell) 10-15/hpf, Hb 9 g/dl, other laboratory findings normal.

-What is the most likely diagnosis ?

-What is your recommendation for this case ?

I.                   Klarifikasi istilah :

1. Postcoital spotting                       : bercak darah setelah koitus

2. Malodorous vaginal discharge     : sekret vagina yang berbau

3. Syphilis                                        : infeksi menular seksual yang disebabkan olah traponema pallidum

4. Ascites                                         : Penumpukan cairna di rongga abdomen

5. Exophytic lesion                          : lesi pada epitel yang tumbuh kearah luar

II.                Identifikasi Masalah :

1. Seorang wanita 50 tahun (P5A0) mengeluh adanya bercak darah setelah koitus selama 6 bulan terakhir dan akhir-akhir ini mengeluhkan adanya sekret vagina yang berbau
2. Perjalanan penyakit : menderita sifilis 1 tahun yang lalu
3. Riwayat persalinannya pervagina dan tidak ada komplikasi
4. Pasien merokok 1 bungkus perhari selama 20 tahun
5. Hasil pemeriksaan laboraturium ; ureum: 120mg/dl, kreatinin: 2 mg/dl, RBC: 10-15/hpf, Hb: 9 gr/dl

III.. Analisis Masalah :

1. a. Apa penyebab bercak darah setelah koitus ?

b. Apa penyebab sekret vagina berbau ?

c. Bagaimana mekanisme kedua gejala tersebut ?

d. Bagaimana hubungan kedua gejala tersebut ?

e. Apa hubungan usia dengan keluhan pasien ?

f. Apa saja macam-macam perdarahan dan sekret vagina ( normal dan abnormal) ?

2. a. Apa penyebab sifilis ?

b. Bagaimana patofisiologi sifilis ?

c. Apa hubungan sifilis dengan keluhan pasien ?

3. a. Apa hubungan melahirkan pervagina dengan keluhan pasien ?

4. a. Apa hubungan merokok 1 bks sehari selama 20 tahun dengan keluhan   pasien ?

5.  a. Bagaimana cara pemeriksaan menggnakan speculum ?

b. Apa penyebab exophytic lesion ?

c.  Bagaiman anatomi dan histologi cervix ?

d. Apa hubungna exophytic lesion dengan sifilis ?

e. Apa interpretasi exophytic lesion pada bibir cervix ?

            f. Bagaimana patofisiologi exophytic lesion ?

6. a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ?

b. Bagaimana patofisiologi hasil pemeriksaan laboratorium ?

7. a. Bagaimana menegakkan diagnosis pada kasus ini ?

b. Bagaimana diagnosis banding kasus ini ?

c. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini ?

d. Bagaimana tatalaksana kasus ini ?

e. Bagaimana komplikasi kasus ini ?

f. Bagaimana pencegahan kasus ini ?

IV.             Hipotesis :

Seorang wanita 50 tahun (P5AO) mengalami bercak perdarahan postcoitus dan sekret vagina berbau karena Ca cervix stadium 1b.

V.  Sintesis

Anatomi Genitalia Feminina

Vulva (pudendum) adalah terminologi terapan untuk genitalia feminina externa.

Labia majora adalah tonjolan berupa lipatan kulit berambut mulai dari mons pubis sampai pertemuannya di posterior pada garis tengah perineum. Labia majora adalah ekuivalen scrotum pada pria.

Labia minora terletak antara labia minora berupa bibir berkulit lembut yang bertemu di posterior membetuk lipatan tajam disebut fourchette. Di anterior menyelubungi clitoris membentuk preputium clitoridis di anterior dan frenulum di posterior.

Vestibulum adalah area yang diselubungi labia minora dan mengandung orificium urethra externum (terletak kira-kira di posterior clitoris) dan orificium vagina.

Orificium vagina pada wanita perawan terdapat lapisan tipis mukosa disebut hymen. Bentuk hymen berupa perforata untuk dilalui darah menstruasi, dapat juga berbentuk annular, semilunar, septal (cribriformis). Sangat jarang yang berbentuk imperforata yang dapat menyebabkan distensi vagina oleh darah menstruasi (haematocolpos). Pada saat coitus pertama, hymen akan robek umumnya pada bagian posterior atau posterior lateral, dan setelah melahirkan tidak ada yang tersisa dari hymen kecuali berupa karunkula disebut caruncula hymenales (myrtiformis).

Glandula Bartholin’s (kelenjar vestibularis terbesar) adalah sepasang kelenjar berbentuk lobula, pea-sized, menghasilkan mucus yang dikeluarkan pada bagian posterior labia minora.

Di anterior, masing-masing glandula tumpang tindih dengan bulbus vestibuli—suatu massa jaringan erektil cavernosa ekuivalen dengan bulbus spongiosum pada pria. Jaringan ini berjalan ke depan menyelubungi bulbospongiosus sepanjang sisi vagina kemudian berujung di klitoris.

Vagina menyelubungi cervix uteri kemudian berjalan ke bawah dan ke depan sepanjang dasar pelvis untuk membuka ke vestibulum.

Cervix uteri terproyeksi ke bagian anterior atap (superior) vagina sehingga alur servix uteri lebih dangkal di anterior (panjang dinding vagina 7,5 cm (3 inci)) dan di posterior lebih dalam (panjang dinding vagina 10 cm (4 inci). Atas dasar itu, alur cervix uteri dibagi menjadi fornix anterior, posterior dan lateral.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan terluar, berupa jaringan areolar, lapisan tengah, otot polos, lapisan dalam (dekat introitus), lapisan epitel squamous stratified yang membentuk rugae. Tidak memiliki kelenjar tapi selalu lembab oleh sekresi servix uteri. Pada masa pubertas sampai menopause terdapat bakteri Lactobacillus acidophilus yang memproduksi asam laktat untuk menjaga agar keasaman tetap pada pH 4,9 sampai 3,5 sehingga mikroba patogen tidak masuk ke vagina.

Vagina dan cervix dilapisi epitel squamous stratified, tidak mengandung glandula dan lubrikasinya sebagian dilakukan oleh mucus cervix dan sebagian oleh sel-sel epitel desquama vagina. Pada wanita nullipara, dinding vagina memiliki rugae, tapi akan menjadi lebih halus setelah melahirkan.

Di bawah lapisan epitel terdapat lapisan tipis yang memisahkannya dengan lapisan muskular dengan rangkaian serabut otot polos yang saling berkait (criss cross). Lapisan otot ini tergabung dalam selubung kapsul fasial yang bercampur dengan jaringan ikat sekitar pada pelvis, sehingga vagina benar-benar tersokong.

Pada wanita tua, panjang dan diameter vagina menyusut. Cervix tidak terproyeksi jauh ke dalam vagina sehingga fornix tidak jelas.

Uterus berbentuk buah pir, panjang 7,5 cm (3 inci), terdiri atas fundus, corpus dan cervix. Kedua tuba uterina (Salpinx; Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus.

Corpus uteri menyempit pada bagian ‘pinggang’ disebut isthmus, berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina; perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis).

Luas isthmus 1,5 mm, menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium. Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan.

Cavitas uteri pada corpus uteri berbentuk triangular pada potongan coronal, tetapi pada potongan sagital tidak lebih dari sebuah celah. Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum.

Pada wanita nullipara, ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius.

Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung, pada saat hamil konsistensi bibir.

Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus; pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh.

Uterus pada wanita dewasa melekuk antara ostium dan corpus ke depan kira-kira pada tingkat ostium internum membentuk sudut 170°, disebut uterus anteflexi. Selain itu, axis cervix membentuk sudut 90° dengan axis vagina disebut uterus anteversi. Sehingga secara garis besar uterus terletak pada bidang horizontal.

Uterus retroversi jika axis cervix ke atas dan ke belakang. Normalnya pada pemeriksaan vagina bagian terbawah cervix melipat pada labia anterior cervix; pada uterus retroversi baik ostium atau labia posterior adalah bagian yang tampak.

Uterus retroflexi jika axis corpus uterus ke atas dan ke belakang dihubungkan dengan axis cervix.

Dua kondisi ini (retroversi dan retroflexi) sering bersamaan, mungkin saja mobile dan tanpa gejala-gejala seperti distensi vesica urinaria atau terjadi perkembangan yang anomali. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi karena perlekatan, endometriosis atau tekanan tumor pada bagian depan uterus.

Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci); terletak pada pinggir bebas lig. latum dan membuka ke cornu uteri. Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian:

1. Infundibulum: berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica).
2. Ampulla: lebar, berdinding tipis dan berlekuk.
3. Isthmus: sempit, berdinding tipis dan lurus.
4. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus.

Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1,5 inci), dilekatkan pada bagian belakang lig. latum oleh mesovarium. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis, dan lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri.

Fascia pelvis adalah terminologi terapan untuk jaringan ikat dasar pelvis yang menutupi m. levator ani dan m. obturator internus. Fascia endopelvis adalah jaringan extraperitonealis dari uterus (parametrium), vagina, vesica urinaria dan rectum. Dalam fascia endopelvis terdapat tiga jaringan ikat penting yang menyokong viscera pelvis dari dinding pelvis. Ketiga jaringan itu adalah:

1. Lig. cardinale (lig. transversocervicale, atau lig. Mackenrodt’s). Ligamentum ini berjalan di lateral dari cervix uteri dan bagian atas vagina menuju sisi dinding pelvis sepanjang batas perlekatan m. levator ani, disusun atas jaringan ikat fibrosa putih dengan beberapa serabut otot polos dan ditembus pada bagian atasnya oleh uterus.
2. Lig. uterosacralis, yang berjalan ke posterior dari aspek postero-lateral cervix pada tingkat isthmus dan dari fornix lateral vagina profunda menuju lipatan peritoneum uterosacralis pada batas-batas lateral kantung Dauglas. Ligamentum ini dilekatkan ke periosteum di anterior articulatio sacroiliaca dan bagian lateral sacrum bagian ketiga.
3. Fascia pubocervicalis, meluas ke anterior dari lig. cardinale menuju os pubis di sisi-sisi vesica urinaria untuk melakukan fungsi penyokong.

Ketiga ligamentum ini beraksi sebagai penyokong bagi cervix uteri dan tabung vagina, dalam hubungannya dengan otot-otot elastis penting sebagai penahannya yang dilakukan oleh m. levator ani. Jika terjadi prolapsus viscera, ligamenta ini memanjang  (dapat menjadi 15 cm=6 inci) dan beberapa operasi perbaikan harus melibatkan ligamenta ini.

Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus:

1. Lig. latum (lig. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masing-masing sisi. Uterus dan lig. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria, excavatio vesicouterina, dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina).

Lig. latum mengandung:

-          Tuba uterina pada ujung bebasnya

-          Ovarium, dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior

-          Lig. teres uteri (round ligament)

-          Lig. ovarii proprium, menyilang dari ovarium menuju cornu uteri

-          a.v. uterina dan cabang-cabang a.v. ovarica

-          Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf

Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina.

2. Lig. teres uteri, merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda; kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. Lig. teres uteri bersama dengan lig. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita, tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria).

Keluhan Utama Pasien

Postcoital spotting

            Terlebih dahulu harus kita ketahui beberapa perdarahan yang dapat keluar melalui organa genitalia feminine.

Jenis- jenis perdarahan pada wanita:

Normal

Perdarhan saat siklus menstruasi dengan durasi rata- rata 28 hari.

Patologis

a.  menoragia: aliran menstruasi yang banyak atau lama

b.  hipomenore: aliran menstruasi tidak seperti biasanya sedikit:bercak- bercak

c.  metroragi: perdarahan kapanpun diantara periode

d.  polimenore: periode menstruasi yang berkali- kali

e.  menometroragi: perdarahan dengan interval yang iregular:jumlah dan lamanya   

     bervariasi.

f.  oligomenore: perdarahan menstruasi dengan interval lebih dari 35 hari:jumlahnya

     menurun

g.  perdarahan kontak: perdarahan setelah koitus;diebabkan oleh erosi, polip servikal,

     vaginitis atau servisitis

Penyebab bercak darah setelah coitus:

1.   Cervical dysplasia: Cervical dysplasia adalah perubahn prekanker dari sel epitel yang berada pada serviks.  Risiko meningkat pada wanita yang memiliki banyak mitra seks, berhubungan seks sebelum usia 18 tahun, atau riwayat penyakit seks menular.
2. Chlamydia: Infeksi bakteri yang biasanya ditransmisikan melalui aktivitas seks atau kontak dengan semen, cairan vagina, atau darah.
3. Gonorrhea: Penyakit seks menular(PSM) yang disebabkan bakteri.
4. Vaginitis or Cervicitis: Inflamasi atau pembengkakan dan infeksi pada vagina atau seviks.
5. Cervical polyps: Cervical polyps lembut, merah atau keunguan, pertumbuhannya seperti jari tangan yang keluar dari lapisan mukus serviks atau serviks kanalis.  Cervical polyps mudah pecah, memanjang ke serviks dan nyeri jika dipotong.
6. Trichomoniasis: PSM karena protozoa.  Dapat ditularkan pada bayi jika dilahirkan per vagina oleh ibu yang terinfeksi.  Mungkin menyebabkan vaginitis.
7. Vaginal Yeast Infection: overgrowth pertumbuhan jamur noraml pada vagina.  Gejala umum adalah gatal, burning, dan berbau, putih seperti cairan keju.
8. Endometritis or adenomyosis: Endometritis adalah inflamasi pada endometrium.  Adenomysis adalah ketika jaringan endometrial melekat ke uterus, atau organ lain seperti ovarium dantumbuh ke luar uterus.
9. Uterine polyps: Uterine polyps terjadi ketika overgrow endometrium sampai ke uterus.  Biasanya pada wanita denagan polip uterine yang menunjukkan perdarhan antara periode (metroragia), gejala lin adalah perdarahan setelah koitus, spotting, menoragia, perdarahan setelah menopause, dan perdarahan selama terapi hormon.
10. Fibroid tumors: Biasanay tumor jinak.  Berupa massa padat dari jaringan fibrosa.

Sekret Vagina Berbau

            Sebelumnya akan dibahas terlebih dahulu macam-macam secret vagina.

Normal

Cairan vagina normalnya harus jernih dan sedikit atau tanpa bau.  Saat terjadi rangsangan seksual atau stres emosional, jumla cairan meningkat.

Patologis

Brown Vaginal Discharge Pregnancy,Chunky Vaginal Discharge,Discharge Foul Smelling Vaginal, Discharge Milky Vaginal White,  Discharge Mucus Vaginal,  Discharge Sticky Vaginal,  Heavy Vaginal Discharge,  Milky White Vaginal Discharge,  Mucus Vaginal Discharge,  Orange Vaginal Discharge,  Sticky Vaginal Discharge,  Thick Brown Vaginal Discharge,  Thick Yellow Vaginal Discharge, Vaginal Discharge After Sex,  Vaginal Discharge Brown,  Watery Vaginal Discharge.

Perdarahan uterus abnormal lain termasuk perdarahan yang disebabkan oleh kehamilan, penyakit sistemik/kanker serta perdarahan menstruasi abnormal (menoragia, hipomenore, metroragi, polimenore, menometroragi, oligomenore, dan perdarahan kntak.

Flour albus adalah cairan yang keluar dari  vagina selain darah. Dapat berupa sekret, transudasi atau eksudasi organ/lesi di saluran genital. Sumber cairan ini dari sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, uterus/tuba falopii yang dipengaruhi fungsi ovarium.

            Macam-macam sekret sekret vagina abnormal :

1. berwarna abu-abu dengan garis darah, encer, sangat banyak, berbau busuk;

biasanya ditemukan pada ulkus vagina, vaginitis, sevisitis piogenik, neoplasma ganas/jinak.

2. berwarna cokelat, seperti air, sangat banyak, lembab; biasa ditemukan pada vaginitis, servisitis, stenosis serviks, endometritis, neoplasma, pasca radiasi.
3. seperti susu kental, lengket, sangat banyak, tidak berbau ataupun merangsang; biasa ditemukan pada servitis, vaginitis

Penyebab adanya sekret vagina yang berbau pada pasien ini kemungkinan adalah akibat dari displasia serviks yang diakibatkan oleh infeksi.  Pad stadium awal berupa keputihan  bertambah, disebabkan iritasi oleh lesi kanker atau peradangan glandula serviks.  Dengan progresi penyakit, sekret bertamabah, encer seperti air, berbau amis, bila terjadi infeksi timbul bau busuk dan bersifat purulen.  Banyak wanita dalam pengobatan denagn progestin mengeluh sekresi berlebih dan bau tak sedap dari vaginanya. Kadang mucus serviks berubah menjadi kuning atau keabu- abuan dalam jangka waktu yang lama.

Riwayat Kesehatan, kehamilan, dan gaya hidup pasien.

A.    Riwayat sifilis

 a.  Penyebab sifilis

Disebabkan oleh sejenis bakteri yang bernama treponema pallidum. Bakteri yang berasal dari famili spirochaetaceae ini, memiliki ukuran yang sangat kecil dan dapat hidup hampir di seluruh bagian tubuh. Spirochaeta penyebab sifilis dapat ditularkan dari satu orang ke orang yang lain melalui hubungan genito-genital (kelamin-kelamin) maupun oro-genital (seks oral). Infeksi ini juga dapat ditularkan oleh seorang ibu kepada bayinya selama masa kehamilan.

Jadi, hal-hal yang dapat menyebabkan sifilis, antara lain:

1.      Hubungan seksual yang bebas (Genitogenital, Orogenital maupun

Anogenital).

2.   Sering berganti pasangan.

3.   Kurangnya kebersihan diri .

4.   Menggunakan alat-alat yang telah di pakai penderita tanpa di desinfektan

      atau di sterilisasi terlebih dahulu, misalnya jarum suntik.

5.   Virulensi kuman yang tinggi.

6.   Kontak langsung dengan lesi yang mengandung Bakteri Treponema

      Pallidum.

b.   Patofisiologi sifilis

Bakteri Treponema masuk ke dalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Umumnya 10 - 90 hari atau 3 - 4 minggu setelah terjadi infeksi ditempat Bakteri Trepoma Pallidum timbul lesi primer yang bertahan 1 - 5 minggu dan kemudian hilang sendiri. Kurang lebih 6 minggu (2 - 6 minggu) setelah lesi primer terdapat kelainan kulit dan selaput lendir.

Stadium-stadium sifilis:

1.   Stadium satu

Stadium ini ditandai oleh munculnya luka yang kemerahan dan basah di daerah vagina, poros usus atau mulut. Luka ini disebut dengan chancre, dan muncul di tempat spirochaeta masuk ke tubuh seseorang untuk pertama kalinya. Pembengkakan kelenjar getah bening juga ditemukan selama stadium ini. Setelah beberapa minggu, chancre tersebut akan menghilang. Stadium ini merupakan stadium yang sangat menular.

2.   Stadium dua

Kalau sifilis stadium satu tidak diobati, biasanya para penderita akan mengalami ruam, khususnya di telapak kaki dan tangan. Mereka juga dapat menemukan adanya luka-luka di bibir, mulut, tenggorokan, vagina dan dubur.

Gejala konstitusi seperti nyeri kepala, subfebris, anoreksia, nyeri pada tulang, leher, timbul macula, papula, pustul, dan rupia. Kelainan selaput lendir, dan limfadenitis yang generalisata.

Gejala-gejala yang mirip dengan flu, seperti demam dan pegal-pegal, mungkin juga dialami pada stadium ini. Stadium ini biasanya berlangsung selama satu sampai dua minggu.

3.   Stadium tiga

Kalau sifilis stadium dua masih juga belum diobati, para penderitanya akan mengalami apa yang disebut dengan sifilis laten. Hal ini berarti bahwa semua gejala penyakit akan menghilang, namun penyakit tersebut sesungguhnya masih bersarang dalam tubuh, dan bakteri penyebabnya pun masih bergerak di seluruh tubuh. Terjadi guma setelah 3 – 7 tahun setelah infeksi.Guma dapat timbul pada semua jaringan dan organ, membentuk nekrosis sentral juga ditemukan di organ dalam, yaitu lambung, paru-paru, dll. Nodus di bawah kulit (dapat berskuma), tidak nyeri.

 Sifilis laten ini dapat berlangsung hingga bertahun-tahun lamanya.

4.   Stadium empat

Penyakit ini akhirnya dikenal sebagai sifilis tersier. Pada stadium ini, spirochaeta telah menyebar ke seluruh tubuh dan dapat merusak otak, jantung, batang otak dan tulang.

c.  Pengobatan

Sifilis dapat dirawat dengan penisilin atau antibiotik lainnya. Menurut statistik, perawatan dengan pil kurang efektif dibanding perawatan lainnya, karena pasien biasanya tidak menyelesaikan pengobatannya. Cara terlama dan masih efektif adalah dengan penyuntikan procaine penisilin di setiap pantat (procaine diikutkan untuk mengurangi rasa sakit); dosis harus diberikan setengah di setiap pantat karena bila dijadikan satu dosis akan menyebabkan rasa sakit. Cara lain adalah memberikan kapsul azithromycin lewat mulut (memiliki durasi yang lama) dan harus diamati. Cara ini mungkin gagal karena ada beberapa jenis sifilis kebal terhadap azithromycin dan sekitar 10% kasus terjadi pada tahun 2004. Perawatan lain kurang efektif karena pasien diharuskan memakan pil beberapa kali per hari.

2. Riwayat Melahirkan 5 kali per vaginam

Secara tidak langsung berhubungan dengan gejala yang dialami. Yaitu menurut survei di China, insiden Ca serviks pada wanita yang lebih  banyak jumlah partusnya lebih tinggi daripada yag partusnay sedikit.

3. Riwayat merokok

Resiko pada wanita merokok yaitu 1.6 kali lebih besar peluang untuk menderita kanker serviks Resiko kanker akan meningka berdasarkan jumlah rokok perhari yang meningkat dan peningkatan durasi merokok. Zat – zat kimia yang terdapat dalam rokok yang dapat menyebabkan kanker :

1.      Asetonnitrit dan dioksin

2.      Gas nitrogen yang menyebabkan nitrosamine yang bersifat karsinogenik.

3.      Zat polynuclear aromatic hydrocarbon yang terdapat dalam tar dapat meningkatkan kadar nikotin dalam secret vagina yang bersifat karsinogenik dan merusak DNA.

4.      Polonium.

5.      Asetaldehid bersifat karsinogenik terhadap kulit.

Pemeriksaan Speculum

Tujuan penggunaan spekulum yaitu untuk memeriksa dinding vagina (rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus) dan porsio vaginalis servivis uteri (bulat, terbelah melintang, mudah berdarah, erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma)

Dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, yaitu usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksan gonorea, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis

            Klasifikasi spekulum :

1. Spekulum Sims

    Cara pemasangan:

Spekulum Sims dipasang lebih dahulu ke dalam vagina bagian belakang.

Ujung spekulum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina, didorong ke dalam sedikit, dan diletakkan melintang dalam vagina

Spekulum ditekan ke belakang dan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung spekulum menyentuh puncak vagina di fornik posterior pada dinding belakang vagina.

Lakukan pemsangan spekulum Sims kedua (depan) yang harusnya lebih kecil dengan cara ujungnya ditempatkan di fornik anterior dan dtekan sedikit ke depan.

Biasanya porsio langsung tampak dengan jelas.

Apabila porsio menghadap terlampau ke belakang atau terlampau ke depan, maka posisi kedua spekulum perlu disesuaikan, yaitu ujung spekulum belakang digerakkan lebih ke belakang dan atau yang depan digerakkan lebih ke depan, sehingga posio letaknya di tengah antara kedua spekulum

2. Spekulum cocor bebek

    Cara pemasangan:

Dalam keadaan tertutup spekulum dimasukkan ujungnya ke dalam introitus vagina sedikit miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam ke arah forniks posterior sampai di puncak vagina. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakang dan porsio tampak jelas .

Persiapan pemeriksa:

            - cuci tangan kemudian bersihkan dengan air bersih

            - pakai sarung tangan

- jika pasien belum pernah menjalani pemeriksaan dengan spekulum, perlihatkan spekulum itu kepadanya

- anda harus menghangatkan spekulum dengan air hangat dan menyentuhnya dengan punggung tangan untuk menentukan bahwa suhunya sudah tepat

Teknik

-    pasien dalam posisi litotomi

-    jari telunjuk dan tengah kiri pemeriksa yang telah memakai sarung tangan  memisahkan labia dan menekan perineum

-    spekulum dipegang oleh tangan kanan pemeriksa

-    masukkan spekulum secara miring dengan perlahan-lahan ke dalam introitus di atas jari-jari tangan kiri. Spekulum ini tidak boleh dimasukkan secara vertikal, karena dapat timbul cedera pada uretra atau meatus

-    Masukkan spekulum sejauh mungkin ke dalam vagina

-    Kalau sudah dimasukkan dengan lengkap, spekulum diputar ke posisi trasversal, dengan pegangannya sekarang mengarah ke bawah, dan dibuka dengan perlah-lahan

-    Untuk menjaga agar spekulum tetap terbuka, skrupnya dapat dikencangkan.

-    Jika ada sekret yang mengaburkan setiap bagian dinding vagina atau serviks, harus dihilangkan dengan kapas lidi dan dihapus di atas slide kaca.

-    Tentukan apakah ada sekret, eritema, erosi, ulserasi, ukuran dan warna portio, dan OUE terbuka/tertutup

Klasifikasi makroskopik karsinoma sel skuamosa serviks uteri:

1. Tipe erosi. Bentuk luar masih terlihat, permukaan erosive atau granular dan mudah berdarah bila disentuh.
2. Tipe Nodular. Jika karsinoma bersifat endofitik. Bentuk ini sering menginvasi ke jaringan dalam. Dapat menyebabkan keseluruhan serviks menjadi kasar, membesar seperti tempayan, sering menginvassi parametrium dengan prognosis relative buruk.
3. Tipe kembang kol. Jika karsinoma bersifat eksofitik. Bermassa besar, relative dangkal, dapat menginvasi ke vagina tapi jarang ke parametrium dengan prognosis relative baik.
4. Tipe ulseratif. Jika telah terjadi infeksi. Menimbulkan tukak sehingga dapat membentuk rongga, keseluruhan serviks lenyap, dan menyatu dengan pars forniks vagina.

Eksofitik lesion.

Pertumbuhan eksofitik, berbentuk bunga kol, yang timbul dari exoserviks dan biasanya dalam bentuk polypoid atau papillary, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.

Patofisiologi eksopitik lesi

Displasia Servikal:

a.       Epitel skuamosa normal

Sel-sel besar dengan inti kecil. Maturasi baik.

b.      Displasia ringan (LSIL)

Sedikit peningkatan unkuran inti. Maturasi tidak berjalan baik

c.       Displasia berat (HSIL)

Inti besar. Maturasi tidak ada.

d.      Karsinoma invasif

Inti Ireguler. Perbedaan nyata dalam ukuran sel. Invasi melalui membran basal. Terbebtuklah ektofitik lesi.

Sitologi Vagina

Yang dilihat:

1. Sel epitel

    - Epitel bertatah(squamous)/ pipih superficial, inermedier, parabasal, metaplastik

    - Epitel silindris(columner)

2. Non epitel

    - Sel radang: lekosit, limfosit, histiosit, sel plasma

    - Agen mikrobiologik

a. Parasit

b. Virus

3. Koilocytosis—Perubahan karena HPV(Human Papiloma Virus)

4. Adanya vakuol disekitar inti

5. Perubahan lain:  multinucleation.

Sejauh ini, hubungan antara eksofitik lesion dengan sifilis belum ditemukan. Akan tetapi, diduga sifilis yang menyebabkan servisitis dapat merusak sel epitel skuamous serviks sehingga pengeluaran sekret yang dapat menjaga keasaman vagina mnurun. Akibatnya pH vagina meningkat. Inilah yang menjadi lahan subur bagi perkembangan mikroorganisme penyebab kanker.

Interpretasi hasil laboratorium:

- ureum (normal :10-50 mg/dl)

Peningkatan ureum disebabkan:

a. factor prerenal

            - shock

- Penurunan volume darah ke ginjal

- perdarahan

- dehidrasi

- peningkatan katabolisme protein pada hemolisis

- luka bakar, demam tinggi dan trauma

b. factor renal

c. factor postrenal.

- kreatinin (normal pada wanita : 0,5-0,9 mg/dl)

Peningkatan kreatinin menunjukkan adanya penurunan fungsi ginjal dan mpenyusutan masa otot rangka. Peningkatan kreatinin terjadi pada GGA, GGK, shock yang lama, kanker, SLE, nefropatie diabetik, gagal jantung kongesti, AMI, dan konsumsi daging sapi tinggi.

- sediment RBC(LED) (normal pada wanita: 0-15 mm/jam)

Mengukur kecepatan endap eritrosit dan menggambarkan komposisi plasma serta perbandingannya antara eritrosit dan plasma.

- Hb (normal pada wanita :12-16 gr/dl)

Penurunan hb biasanya terjadi pada penderita anemia, kanker, penyakit ginjal, pemberian cairan intravena berlebihan dan penyakit Hodkins.

Diagnosis Banding :

1.   Gonore

      Infeksi yang disebabkan bakteri Gram negatif Neisseria gonorrhoeae. Yang dapat menyebabkan servisitis.

      Pada pemeriksaan fisik ditemukan sekret mukopurulen, cervix eritem dan erosi.

      Kadang menimbulkan rasa nyeri di daerash panggul bawah.

2.   Vaginosis Bakterial

      Sindrom klinis yang disebabakan pergantian laktobasilus normal di vagina dengan bakteri anaerob, Gardrenella vaginalis.

      Faktor resiko : mempunyai lebih dari satu pasangan seksual, kebiasaan merokok, hubungan seksual pertama pada usia dini.

      Gejala : vaginal malodours, tidak ada tanda peradangan pada vagina dan vulva, rasa seperti terbakakar ringan, disuria, dispareunia dan nyeri abdomen.

3.   Granuloma Inguinal (Donovanosis)

      Infeksi bakteri destruktif progresif kronis di regio genitalia.

      Lesi di cervix atau intravagina dapat menyebabkan perdarahan vagina. Lesi di cervix dapat menyerupai karsinoma.

      Lesi awal berupa nodul subkutan, soliter atau multipel.

4.   Trikomoniasis

      Vaginitis karena trikomanas menyebabkan leukorea yang encer sampai kental, berwarna kunig-kuningan dan agak berbau.

      Penderita mengeluh dengan adanya fluor yang menyebabkan rasa gatal dan membakar, selain itu biasanya disertai dengan disuria dan sering kencing.

5.   Kanker Cervix

      Gejala klinik : perdarahan pasca senggama, keputihan yang berbau. Pda pemeriksaan patologi ditemukan adanya lesi pad cervix, baik exophytic maupun endophytic.

Penegakan Diagnosis:

1. Riwayat penyakit & gejala klinik
2. Inspeksi , Palpasi
3. Kolposkopi
4. Biopsi , Kuret endoserviks
5. Histeroskopi
6. Sistoskopi , Rektoskopi
7. Foto Thorak
8. IVP
9. Bone survey
10. Konisasi
11. Pemeriksaan Tambahan
1. Limfografi
2. Arteriografi
3. Renografi
4. Laparaskopi
5. USG, CT scan, MRI
6. FNAB (Fine needle aspiration biopsy)
7. Biopsi KGB

Jika seseorang mengalami tanda dan gejala kanker serviks atau jika hasil pemeriksaan Pap Smear memperlihatkan sel kanker, pasien dapat menjalani pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis. Untuk menegakkan diagnosis, dokter dapat melakukan :

1. Memeriksa serviks. Selama pemeriksaan yang disebut kolposkopi, dokter dapat menggunakan mikroskop khusus (colposcope) untuk memeriksa serviks dari sel abnormal. Jika terlihat area yang tidak biasanya, dapat diambil sample sel untuk analisis (biopsy).
2. Mengambil sample sel serviks. Selama prosedur biopsy dokter mengambil sample dari sel abnormal dari serviks dengan menggunakan alat khusus. Pada punch out biopsy, dokter menggunakan pisau sirkuler khusus untuk mengambil sebagian kecil dari serviks. Biopsi jenis lainnya dapat digunakan tergantung dari lokasi dan ukuran dari area yang abnormal.

Diagnosis kerja : Karsinoma Cervix Uterus.

KANKER CERVIX UTERUS

A. Epidemiologi

      Kanker serviks merupakan masalah besar karena kejadiannya 1/3 dari seluruh keganasan.

      Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase prainvasif menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun.

      Terjadi 500.000 kasus baru setiap tahun,dan kira-kira 20.000 wanita meninggal setiap tahun karena kanker serviks.

B.  Faktor resiko

1. Sek pertama usia muda < 17 tahun
2. ganti2 patner sek
3. Rokok = lendir serviks mengandung nikotin dan zat2 rokok_menurunkan daya tahan servik co-carsinogen infeksi virus
4. >40 tahun
5. banyak anak
6. wanita dengan penyakit kelamin
7. infeksi HPV/herpes genetalis/clamidia menahun
8. social ekonomi yang rendah
9. suami tidak disunat
10. pemakaian pil KB
11. gangguan kekebalan
12. trauma kronis serviks_persalinan, infeksi, iritasi menahun
13. defisiensi Zat Gizi_asam folat(resiko displasia ringan, dll)

C.  Pathofisiologi.

Epitel serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu epitel skuamosa dan epitel kolumnar; kedua epitel tersebut dibatasi oleh sambungan skuamosa-kolumnar (SSK) yang letaknya tergantung pada

umur, aktivitas seksual dan paritas. Pada wanita dengan aktivitas seksual tinggi, SSK terletak di ostium eksternum karena trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin. Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar.

Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi sering

dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK asli dan SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel

skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua SSK ini disebut daerah transformasi.

PERUBAHAN NEOPLASTIK EPITEL SERVIKS

Proses terjadinya kanker serviks sangat erat hubungannya dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen atau bahanbahan  yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di SSK atau daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen

yang ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa human papilloma virus (HPV) memegang peranan penting. Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma in-situ dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Displasia mencakup pengertian berbagai gangguan maturasi epitel skuamosa yang secara sitologik dan histologik berbeda dari epitel normal, tetapi tidak memenuhi persyaratan sel karsinoma. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal

epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif

tetapi membrana basalis masih utuh. Klasifikasi terbaru menggunakan istilah Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS) untuk kedua bentuk displasia dan karsi noma in-situ. NIS terdiri dari :

 1) NIS 1, untuk displasia ringan;

2) NIS 2, untuk displasia sedang;

3) NIS 3, untuk displasia berat dan karsinoma in-situ.

Patogenesis NIS dapat dianggap sebagai suatu spekrum penyakit yang dimulai dari displasia ringan (NIS 1), displasia sedang (NIS 2), displasia berat dan karsinoma in-situ (NIS 3)

untuk kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Beberapa peneliti menemukan bahwa 30-35% NIS mengalami regresi, yang terbanyak berasal dari NIS 1/NIS 2. Karena tidak

dapat ditentukan lesi mana yang akan berkembang menjadi progesif dan mana yang tidak, maka semua tingkat NIS dianggap potensial menjadi ganas sehingga harus ditatalaksana sebagaimana mestinya.

D. Klassifikasi Kanker Serviks

Klasifikasi Ca cervix:

1.   Kanker serviks preinvasif, yaitu berkisar dari perubahan abnormal minimal dari serviks sampai perubahan sel-sel kanker yang menutupi serviks secara abnomal. Kanker serviks preinvasif kemungkinan besar (75%-90%) dapat disembuhkan apabila diketahui sedini mungkin dan dilakukan pengobatan yang tepat. Apabila tidak diobati akan berubah menjadi kanker serviks yang bersifat invasif yang sukar disembuhkan.

2.  Kanker serviks invasif, yaitu sel-sel kanker telah menembus ke bagian terdalam dari jaringan serviks. Pada stadium ini perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol, besar, dan bentuk sel bervariasi.

     Tingkat keganasan klinik menurut FIGO 1978

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ (KIS) atau karsinoma intraepitel : membrana basalis masih utuh
1	Prose terbataas pada servik walaupun ada perluasan ke korpus uteri
1ª	Karsinoma mikro infasif ; bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak >3 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembulu limfa /pembulu darah
1b occ	(1b occolt= 1b yang tersembunyi): secara klinis tumor belum tanpak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaaan histologik telah mengadakan invasi stroma melebihi 1ª
1b	Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan adanya invasi kedalam stroma servik uteri
2	Proses kaganasan sudah keluar dari servik dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai kedindig panggul.
2ª	Penyebaran hanya kevagina , parametrium masih bebas dari infiltrat tumor
2b	Penyebaran ke parametrium uni/ bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.
3	Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul.
3ª	P[enyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dindig panggul
3b	Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebes infiltrasi antar tumor dengan dinding panggul  / proses pada tingkat klinik 1 atau 2 tetapi sudah ada gangguan faal ginjal
4	Proses ke ganasan sudah keluar dari panggul kecil dan meibatkan mukosa rectum dan atau kandung kemih dibuktikan secara histologi / telah terjadi matastasis keluar panggul atau ke tempat yang jauh.
4ª	Proses sudah keluar dari panggul kecil atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan atau kandung kemih
4b	telah terjadi penyebaran jauh

     Pembagian keganasan menurut sistem TNM

Tingkat	Kreteria
T	Tak ditemukan tumor primer
T1S	Karsinoma pra invasif, ialah KIS
T1	Karsinoma terbatas pada servik, (walaupun adanya perluasan kekorpus uteri)
T1a	Praklinik adalah karsinoma yang invasif  dibuktikan dengan pemeriksaan histologi
T1b	Jelas karsinoma yang invasif
T2	Karsinoma telah meluas sampai  diluar servik tetapi belum sampai dinding panggul / karinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sam[pai 1/3 bagian distal.
T2a	Karsinoma belum  menginfiltrasi parametrium
T2b	Karsinoma telah  menginfiltrasi parametrium
T3	Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul.
NB	Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu masuk dalam katagori lebih rendah t1/t2
T4	Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih atau meluas sampai diluar panggul (ditemukanya edema bullosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai t4).
T4a	Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum sajo dan dibuktikan secara histologi.
T4b	Karsinoma telah meluas sam[pai luar panggul
NB	Pembesaran uterus saja belum ada alasan nya untuk memasukkan sebagai t4.
NX	Bila tidak memeungkinkan  untuk menilai kelenjar limfa regional.tanda – atau + ditambahkan untuk tambahan ada/tidak ada nya informasi mengenai pemeriksaan histologik , jadi: NX+/NX-
No	Tidak deformitas kelenjar limfa bpada limfografi
N1	Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT scan panggul)
N2	Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara masa ini dengan tumor
M0	Tidak metastasis berjarak jauh
M1	Terdapat metastasis berjarak jauh , termasu kelenjar limfa diatas bifurcaxio a. Iliaca comunis.

E. Manifestasi Klinis.

Keluhan yang didapat melalui anamnesis antara lain :

1.      Metroragi

2.      Keputihan

3.      Purulen berbau dan tidak gatal

4.      Perdarahan post coitus

5.      Perdarahan spontan

Keluhan penyerta:

1.      Gejala karena obstruksi vesica urinaria.

2.      Cepat lelah

3.      BB turun

4.      Anemia

Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai:

1.      Serviks membesar

2.      Serviks irregular

3.      Serviks teraba lunak

F.  Penatalaksanaan

Pengobatan kanker leher rahim tergantung pada stadium atau tingkatan kliniknya. Pengobatan yang biasa dilakukan:

1. radioterapi

2. bedah krio (tumor dirusak dengan suhu yang rendah sekali)

3. biopsi conus

4. operasi pengangkatan rahim (histerektomi).

Kanker servikal yang menginvasi lebih dalam dari lapisan luar sel pada serviks disebut sebagai kanker invasive dan membutuhkan lebih banyk penanganan. Penanganan untuk kanker serviks bergantung pada beberapa faktor, termasuk stadium kanker, permasalahan medis lain yang mungkin dimiliki, dan pilihan pasien sendiri.

Opsi penatalakasanaan terdiri dari

Operasi. Operasi untuk mengambil uterus biasanya dilakukan untuk mengatasi stadium dini dari kanker serviks. Hysterectomy sederhana yaitu dengan membuang jaringan kanker, serviks, dan uterus. Hysterectomy biasanya pilihan hanya jika kanker dalam stadium yang dini – Invasi kurang dari 3 milimeter (mm) ke dalam serviks. Hysterectomy radikal – Membuang serviks, uterus, bagian vagina, dan nodus limfe pada area tersebut – merupakan operasi standar dimana terdapat invasi lebih besar dari 3 mm kedalam serviks dan tidak ada bukti adanya tumor pada dinding pelvis.

Hysterectoy dapat mengobati kanker serviks stadium dini dan mencegah kanker kembali lagi, namun membuang uterus membuat pasien tidak mungkin hamil lagi. Efek samping sementara dari hysterectomy termasuk nyeri pelvis, dan kesulitan dalam pencernaan, dan urinasi

Radiasi. Terapi radiasi menggunakan energi tinggi untuk membentuk sel kanker. Terapi radiasi dapat diberikan secara eksternal atau internally (brachytherapy) dengan menempatkan alat diisi dengan material radioaktif yang akan ditempatkan di serviks. Terapi radiasi sama efektifnya dengan operasi pada kanker serviks stadium dini. Bagi wanita dengan kanker serviks yang lebih berat, radiasi merupakan penatalaksaanaan terbaik.

Kedua metode terapi radiasi ini dapat dikombinasi. Terapi radiasi dapat digunakan sendiri, dengan kemoterapi, sebelum operasi untuk mengecilkan tumor atau setelah operasi untuk membunuh sel kanker lainnya yang masih hidup. Efek samping dari radiasi terhadap area pelcis termasuk nyeri lambung, nausea, diare, iritasi kandung kemih, dan penyempitan vagina, dimana akan menyebabkan hubungan seks lebih sulit dilakukan. Wanita premenopausal dapat berhenti menstruasi sebagai akibat dari terapi radiasi.

Kemoterapi. Kemoterapi dengan agen tunggal digunakan untuk menangani pasien dengan metastasis extrapelvis sebagaimana juga digunakan pada tumor rekurren yang sebelum telah ditangani dengan operasi atau radiasi dan bukan merupakan calon exenterasi. Cisplatin telah menjadi agen yang paling banyak diteliti dan telah memperlihatkan respon klinis yang paling konsisten. Walaupun ada beberapa penilitan yang bervariasi, terapi cisplatin agen tunggal memberikan hasil dengan respon sempurna pada 24% kasus, dengan tambahan 16% dari terapi ini memperlihatkan respon parsial. Ifosfamide, agen alkylating yang mirip dengan cyclophosphamide, telah memberikan respon total hingga 29% pada pasien kanker serviks; namun, efektivitas belum dapat dikonfirmasi oleh semua peneliti. Agen lainnya yang memberikan paling tidak aktivitas parsial terjadap kanker serviks termasuk carboplatin, doxorubicin hydrochloride, vinblastine sulfate, vincristine sulfate, 5-fluorouracil, methotrexate sodium, dan hexamethyl melamine.

Kombinasi paling aktif yang digunakan untuk mengatasi kanker serviks semuanya mengandung cisplatin. Agen tersebut paling sering digunakan bersama bleomycin, 5-fluorouracil, mitomycin C, methotrexate, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Penelitian National Cancer Institute Gynecologic Oncology Group sedang dikerjakan untuk membandingkan kemampuan dari berbagai kombinasi kemoterapi

Efek samping kemoterapi tergantung dari obat yang diberikan namun secara umum dapat menyebabkan diare, lelah, mual, dan rambut rontok. Beberapa obat kemoterapi dapat mengakibatkan infertilitas dan menopause dini pada wanita premenopause.

Kemoradiasi. Pemakaian kemoradiasi telah diketahui secara luas memberikan harapan hidup lebih tinggi dibandingkan pemberian radiasi saja pada penanganan kanker serviks. Kombinasi antara kemoterapi dan terapi radiasi berdasarkan teori dari pembunuhan sel sinergis – efek terapeutik dari dua modalitas terapi digunakan bersamaan lebih besar dibandingkan jika 2 modalitas tersebut digunakan tidak bersamaan. Bila dikombinasikan dengan radiasi, penggunaan mingguan cisplatin mengurangi resiko progresi selama 2 tahun sebesar 43% ( harapan hidup 2 tahun = 70%) untuk stadium II B sampai stadium IV A. Pada keadaan ini, cisplatin sepertinya bekerja sebagai radiosensitizer, dapat menurunkan kemungkinan dari rekurensi lokal dan lebih mengurangi jumlah kejadian metastasis jauh.

G.  Komplikasi.

Komplikasi pada kanker serviks hamper sama dengan kanker yang lain. Tergantung sejauh mana keganasan tersebut terjadi. Komplikasi dapat terjadi jika kanker tumbuh dan menekan organ sekitar atau telah bermetastasis ke jaringan atau organ lainnya. Salah satu contoh adalah obstruksi saluran kemih sebagai akibat penekanan oleh lesi kanker.

H. Prognosis.

Pada keadaan kanker resisten terhadap pengobatan, 95% mengalami kematian setelah timbul gejala. Begitu juga pada pasien yang tidak diobati. Pasien yang telah mengalami histerektomi memiliki resiko rekurensi lebih tinggi sehingga memerlukan follow-up. Rekurensi dapat terjadi dalam 2 tahun

Pada kasus ini mengingat pasien mengalami kanker pada sstadium awal 1b, angka harapan hidup 5 tahun mendatang setelah penatalaksanaan adalah 90 %.

I.  Pencegahan.

Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks :

1.      Mencegah terjadinya infeksi HPV

2.      Melakukan pemeriksaan Pap semear secara teratur

Anjuran untuk melaksanakan Pap smear secara teratur :

1.      Setiap tahun untuk wanita yang bersuami diatas 35 tahun

2.      Setiap tahun untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kulit kelamin

3.      Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB

4.      Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3 kali Pap smear berturut-turut menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker

5.      Sesering mungklin jika hasil pap smear menunjukan abnormal

6.      Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prekanker maupun kanker serviks.

Anjuran kepada kalangan muda :

1. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kanker serviks sebaiknya anak perempuan yang berusia dibawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual.
2. Jangan melakukan seksual dengan penderita kulit kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan kulit kelamin
3. Jangan berganti-ganti pasangan seksual
4. Berhenti merokok

J. Kompetensi Dokter Umum Dalam Kasus Ini.

Dokter umum mempunyai kedudukan yang unik dalam profesi kedokteran karena seringnya mengadakan kontak dengan wanita usia reproduksi. Tidak ada spesialisasi lain dalam bidang kedokteran yang menjalin kontak demikian erat dengan wanita yang memiliki risiko menderita kanker serviks. Mereka sering berkunjung selama masa reproduksi untuk pencegahan kehamilan (keluarga berencana), perawatan bayi dan anaknya, serta pemeriksaan kesehatan lainnya. Posisi yang unik ini memungkinkan dokter umum lebih mengenal keadaan pasien dan lingkungannya secara menyeluruh, termasuk sikap keluarga terhadap kesehatan, kemampuan dana dan faktor faktor lainnya.

Komunikasi yang erat tersebut dapat dimanfaatkan secara efektif dan produktif untuk mendidik dan menganjurkan mereka melaksanakan skrining dan deteksi dini kanker serviks. Untuk itu dokter umum harus mengetahui patofisiologi kanker serviks, faktor risiko yang berkaitan, dan  pengobatan serta prosedur pengawasan lanjut yang biasa dilakukan. Dengan pengetahuan tersebut dokter umum dapat membantu pasien memperoleh informasi yang baik dan meng-ambil keputusan yang tepat tentang kesehatan mereka saat ini  dan di masa datang.

Jika seorang pasien menolak diperiksa, sekurang-kurang nya ada kesempatan untuk memberikan pendidikan atau memberikan bahan-bahan bacaan tentang keuntungan skrining dan deteksi dini. Jika informasi dan proses pendidikan ini diulang dalam beberapa kali kunjungan, ia akan lebih me-nerima saran untuk menjalani prosedur skrining dan deteksi dini kanker leher rahim. Sangat diharapkan dokter umum dapat menerapkan pengetahuannya dalam pengelolaan pasiennya.

Dokter umum harus mengetahui tentang fasilitas yang tersedia dan biaya yang diperlukan, kemampuan yang tersedia dan biaya yang diperlukan, kemampuan pemeriksaan, serta mem-

persiapkan pasien untuk menerima rasa tidak enak yang mungkin dirasakan pada saat menjalani pemeriksaan. Di samping itu mampu menerangkan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan artinya, dan memberikan saran untuk pengobatan selanjutnya. Saran-saran tersebut harus diberikan secara jujur tanpa kecenderungan pribadi.

            Jelas bahwa dokter umum perlu menjalin hubungan yang terbuka dengan ahli ginekologi untuk menjamin kelanjutan  pengelolaan pasien yang dirujuk. Jika seorang pasien dirujuk kepada Ahli Ginekologi sering pasien dikirim kembali agar mampu melakukan perawatan dalam batas kemampuannya dengan penuh perhatian. Dokter umum sewaktu-waktu dapat berkonsultasi dengan ahli ginekologi bila terjadi komplikasi pengobatan atau perkembangan lain dari penyakit pasien, yang mungkin timbul selama perawatan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keluhan pasien lebih mudah disampaikan kepada dokter keluarga yang sering memeriksanya

Pap Smear

Tujuan : Mendeteksi infeksi HPV dan pra kanker serviks.

Spesifisitas dan sensitifitas  : Ketepatan diagnostic sitologinya + 90 % pada dysplasia keras (CIS/ Carsinoma In Situ) dan 76% pada dysplasia ringan sampai sedang. Didapatkan hasil negative palsu 5-50%, sebagian besar disebabkaan pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Sedangkan hasil positif palsu sebesar 3 – 15 % ( Kapita Selekta Kedokteran UI, hal 380)

Alat:

1.      Spatula ayre

2.      Kaca benda berlabel

3.      Spekulum cocor bebek.

4.      Tabung alcohol untuk fiksasi 95%

Cara pengambilan sediaan:

1.      Pasang speculum untuk menampilkan serviks.

2.      Spatuladengan ujung pendek diusap 360⁰.

3.      Geser spatula pada setengah bagian kaca benda sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel.

4.      Spatula modifikasi dimasukkan sampai sambungan skuamokolumnar dan diusap 360⁰ pada permukaan endoserviks. Kemudian geserkan pada setengah bagian kaca benda berikutnya.

5.      Masukkan dalam larutan fiksasi lalu biarkan minimal 30 menit.

6.      Keringkan di udara.

Interpretasi:

Negatif. Tidak ditemukan sel ganas.

Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan.

Displasia. Terdapaat sel diskariotik. Dikonfirmassi dengan biopsy dan kolposkopi.

Positif. Dijumpai sel ganas.

HPV. Dijumpai HPV.

TINJAUAN PUSTAKA

Kee,joyce lefever. pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.edisi 6. jakarta.EGC.2007

AY.Sutedjo,SKM.buku saku mengenal penyakit melalui pemeriksaan laboratorium.yogyakarta. amara books.2006.

Dwi murtiastutik.buku ajar infeksi menular seksual. Surabaya. Airlangga university press. 2008.

Hanifa wiknjosastro.ilmu kandungan.edisi 2.jakarta.yayasan bina pustaka sarwono prawiroharjo.2005

Manuaba,Ida Bagus Gde.ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan.EGC.jakarta.1998

Kapita selekta FKUI

Kapita selekta patologi klinik

Fisiologi Guyton

Onkologo Klinis

Patofisiologi Price and Wilson

Anatomi Klinik Snell