SKENARIO B
STIMULUS I
Miss Dora, 18 years old, referred to the hospital with chief complain fever and vaginal bleeding. There are some tissue passages mixed with bad odor dark red blood. The patient also complains abdominal cramping. She missed her period for about 10 weeks. She also feels nauseous, sometimes shave vomiting and breast tenderness. She had history of unsafe abortion with traditional birth attendant 7 days ago. She does not have husband. This is her first and unwanted pregnancy. You act as a doctor in the hospital and be pleased to analyze this case.
STIMULUS II
ž In the examination findings:
ž Height = 156 cm; Weight = 52 kg; Blood pressure = 100/70 mmHg; Pulse = 110 x/m; RR = 24 x/m; T = 39.5oC
ž Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breast.
ž External examination:
ž Abdomen flat and soufflé, symmetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, there is pain tenderness and no free fluid sign.
ž Internal examination:
ž Speculum examination: portio livide, external os open with some tissue and bad odor blood come out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.
ž Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are some tissue palpable at external os, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit.
ž Laboratory findings:
ž Hb 9 g/dl; WBC 24.000/mm3; ESR 28 mm/hour; Peripheral blood image: anemia normochrome normocyter
ž Urine: Pregnancy test (βHCG) positive
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Fever : Peningkatan suhu tubuh melebihi 37°C
2. Vaginal bleeding : perdarahan yang keluar melalui vagina.
3. Tissue passage mixed with smelly dark red blood
4. Abdominal cramping : Nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot pada daerah abdomen
5. Missed her period : Tidak mendapatkan siklus menstruasi.
6. Shave vomiting : Pengeluaran isi lambung melalui mulut akibat rangsang pada n. vagus
7. Breast tenderness : Sensitivitas yang meningkat abnormal pada payudara, berupa nyeri yang dirasakan pada suatu rangsangan sentuhan atau tekanan
8. Unsafe abortion : Aborsi yang tidak dilakukan secara bersih dan tidak sesuai prosedur.
9. Traditional birth attendant : Petugas kehamilan traditional/ dukun beranak.
10. Pale palpebral conjunctiva : Konjungtiva palpebra yang berwarna pucat
11. Hyperpigmented breast : Payudara yang mengalami penggelapan
12. Free fluid sign : Tanda cairan bebas di dalam cavum abdomen
13. Portio livide : Ciri kehamilan dimana ditemukan perubahan keunguan pada portio
14. Cervical erotion : Pengikisan pada lapisan cervix
15. Cervical laceration : Robekan pada lapisan serviks
16. Cervical polyp : Massa yang menonjol pada lapisan mukosa serviks
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Miss Dora (18 tahun) mengeluh mengalami demam dan perdarahan vagina.
2. Terdapat beberapa jaringan bercampur darah merah kehitaman berbau.
3. Dia juga mengeluh kram abdomen, merasa mual dan muntah, dan nyeri payudara.
4. Dia sudah tidak haid selama 10 minggu dan ia memiliki riwayat aborsi yang tidak aman yang dilakukan oleh dukun beranak, lima hari yang lalu.
5. Dia tidak mempunyai suami dan ini adalah kehamilan pertama yang tidak diinginkannya.
6. Temuan pemeriksaan fisik
Tinggi: 156 cm, Berat 52 kg, Tekanan darah = 100/70 mmHg, Denyut jantung 110x/mnt, RR 24 x/mnt. T= 39,5°C, palpebral conjunctival terlihat pucat, payudara hiperpigmentasi
Pemeriksaan ginekologi:
Pemeriksaan luar:
Abdomen datar dan lunak, simetris, fundus uterin tidak terpalpasi , tidak ada massa, nyeri tekan, dan tanda cairan bebas.
Pemeriksaan dalam:
Pemeriksaan spekulum : portio livide, OUE terbuka dengan beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari OUE, tidak ditemukan erosi, laserasi, atau polip servik.
Pemeriksaan bimanual: cervix lunak, OUE terbuka, ada beberapa jaringan teraba di OUE, tidak ada nyeri tekan servik, ukuran uterin sekitar gestasi delapan minggu, baik adnexa dan parametrium dalam batas normal.
Temuan laboratorium
Hb 9g/dL, WBC 24.000,/mm3 diff, ESR 28 mm/hour.
Pemeriksaan darah tepi: anemia normocytic normochrome
Urine: pregnancy test (βHCG) positif.
ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita hamil?
2. Apa penyebab dan mekanisme demam dan vaginal bleeding?
3. Berapa usia ideal untuk wanita hamil? Apa definisi dan dampak kehamilan pada remaja?
4. Bagaimana hubungan kehamilan dan aborsi?
5. Bagaimana hubungan demam, abdominal cramp, vaginal bleeding, mual, muntah?
6. A. Bagaimana patofisiologi aborsi?
B. Apa saja tipe-tipe aborsi?
C. Apa komplikasi dari aborsi?
D. Apa etiologi, epidemiologi aborsi?
E. Bagaimana aspek medikolegal?
7. Bagaimana dampak psikologis bagi wanita yang hamil tidak diinginkan?
8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil dari pemeriksaan fisik?
9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil dari pemeriksaan laboratorium?
10. Apa saja Diagnosis Banding dari kasus ini?
11. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja dari kasus ini?
12. Apa etiologi, epidemiologi, dan factor resiko dari kasus ini?
13. Bagaimana patofisiologi dan manifestasi klinis?
14. Bagaimana penatalaksanaan, pencegahan, dan edukasi pada kasus ini?
15. Apa komplikasi, prognosis, dan KDU pada kasus ini?
16. Bagaimana planning ideal kehamilan?
HIPOTESIS
Miss Dora, 18 tahun, P0A1, mengalami abortus infeksiosa disertai anemia normokrom normositer dengan riwayat unsaved abortus.
SINTESIS
Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.
a.Genitalia Eksterna
1. Vulva
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
2. Mons pubis / mons veneris
Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.
3. Labia mayora
Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena.
Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.
4. Labia minora
Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.
5. Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.
Homolog embriologik dengan penis pada pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.
6. Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital.
Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
7. Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan.
Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous.
Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para.
Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.
8. Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).
Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri.
Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.
9. Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.
b.Genitalia Interna
1. Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus.
Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.
2. Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.
3. Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.
4. Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.
5. Vaskularisasi uterusTerutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
6. Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri.
Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).
7. Pars isthmica (proksimal/isthmus)Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula)
Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.
Pars infundibulum (distal) dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.
8. Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).
9. Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
10. Endometrium
Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid. Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium.
Hormon-hormon Reproduksi
· Estrogen
Estrogen dihasilkan oleh ovarium. Ada banyak jenis dari estrogen tapi yang paling penting untuk reproduksi adalah estradiol. Estrogen berguna untuk pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita yaitu pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium, menjaga kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai untuk penetrasi sperma.
· Progesterone
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar progesterone terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai plasenta dapat membentuk hormon HCG.
· Gonadotropin Releasing Hormone
GNRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak. GNRH akan merangsang pelepasan FSH (folikl stimulating hormone) di hipofisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpanbalik ke hipotalamus sehingga kadar GNRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.
· FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone)
Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan pematangan dari folikel. Dari folikel yang matang akan dikeluarkan ovum. Kemudian folikel ini akan menjadi korpus luteum dan dipertahankan untuk waktu tertentu oleh LH.
Fisiologi Kehamilan
I. Perubahan pada Organ-organ Reproduksi
Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek
- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.
Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.
b. Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).
c. Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.
d. Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
II. Perubahan pada Organ-organ Sistem Lainnya
a. Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).
b. Sistem respirasi
Sistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.
c. Sistem sirkulasi / kardiovaskular
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :
- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
- anemia relatif
- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
- tekanan darah arterial menurun
- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan
- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan
Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat asam yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan.meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%, sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.
d. Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
e. Kulit
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.
f. Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid.
Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
- produksi glukosa dari hati menurun
- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
- aktifitas ekskresi ginjal meningkat
- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira2 30%.
III. Peningkatan Berat Badan Selama Hamil
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
Mekanisme dan Penyebab Demam dan Perdarahan Vagina pada Kasus
Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi atau haid). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis. Sebab-sebab perdarahan bukan haid:
Ø Sebab-sebab organic
· Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisisi uteri
· Korpus uteri : Polip endometrium, abortus imminens, abortussedang berlangsung, abortus inkompletus mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri
· Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba.
· Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.
Ø Sebab-sebab fungsional
· Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.
· Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor
· Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal)
· Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding)
Pada kasus ini Nona Dora 18 tahun sedang dalam keadaan hamil muda. Perdarahan pada kehamilan muda bisa disebabkan oleh:
- Abortus
Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.
- Misscarriage
- Early pregnancy loss
- Kehamilan ektopik terganggu
- Mola hydatidosa ( Ilmu Kebidanan Sarwono dan Ilmu Kebidanan Supono)
Pada skenariopun didapatkan data bahwa Nona Dora telah melakukan aborsi 7 hari yang lalu. Jadi dapat disimpulkan bahwa perdarahan vagina yang dialami oleh Nona Dora disebabkan aborsi. Aborsi yang kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dapat menimbulkan komplikasi infeksi yang menyebabkan pasien akan mengalami demam, perdarahan yang berbau, uterus yang membesar dan lembut, nyeri tekan, tampak sakit dan lelah, takikardi. Demam yang dialami oleh Nona Dora disebabkan karena aborsi yang disertai infeksi.
Mekanisme terjadinya gejala:
- Kehamilan
- Abortus provokatus kriminalis
- Dukun beranak: tidak menggunakan peralatan asepsis
- Infeksi genitalia / leukositosis
- Kerusakan hasil konsepsi (plasenta dan janin)
- Perdarahan dalam desidua
- nekrosis Jaringan sekitar
- Pelepasan hasil konsepsi (tapi sebagian masih tertinggal di cavum uteri)
- Blood leakage dari desidua ke vagina
- Perdarahan pervaginam
- anemiaAbortus infeksiosa
- demam
Aborsi
a. Definisi
Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.
b. Epidemiologi
Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus prvokatus banyak tidak dilaporkan kecuali bila sudah mengalami komplikasi. Diperkirakan frekuensi keguguran spontan berkisar antara 15-20%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, kecuali bila telah terjadi komplikasi. Juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit.
c. Etiologi
1. Kelainan pertumbuhan embrio, foetus, atau placenta
· Umur gamet, spermatozoa dan ovum, mempengaruhi terjadinya abortus. Insidens abortus bertambah apabila fertilisasi terjadi pada 4 hari sebelum dan 3 hari setelah saat terjadinya kenaikan suhu basal.
· Kelainan sekitar uterus yang suboptimal mempengaruhi implantasi dan permulaan nutrisi kepada foetus dan menyebabkan abortus.
· Faktor teratogen, misalnya radiasi, virus, dan bahan-bahan kimia.
2. Infeksi
Infeksi akut biasanya menyebabkan partus prematurus dan kadang-kadang menyebabkan abortus. Abortus pada ibu yang mengalami infeksi dapat terjadi karena:
· Transmisi mikroorganisme dari ibu ke foetus
· Transmisi toksin bakteri dari ibu ke foetus
· Panas tinggi(demam) yang merangsang uterus untuk berkontraksi
· Banyaknya Co2 di dalam darah
Sedangkan pada infeksi kronik misalnya sifilis, spirocheta baru dapat melewati membrana placenta setelah kehamilan 20 minggu dan setelah beberapa minggu kemudian terjadi pada foetus. Hal ini dapat menyebabkan kematian foetus atau partus, karena itu sifilis dianggap jarang mengakibatkan abortus. Listeria monocytogenes dan toksoplasma diduga dapat menyebabkan abortus.
3. Kekurangan hormon
Corpus luteum dan trophoblast menghasilkan progesteron untuk mempertahankan decidua. Jika kadar progesteron kurang maka akan mempengaruhi pemberian makanan kepada foetus dan menyebabkan kematian. Hormon lain terutama hormon tiroid, kadang-kadang dapat menyebabkan abortus.
4. Kelainan organ-organ reproduksi
· Mioma uteri dianggap sebagai faktor etiologik terjadinya abortus jika pemeriksaan klinik lainnya tidak ada kelainan dan pada histerogram menunjukkan deformitas cavum uteri.
· Retrofleksi uteri gravidi incancerati akan mengganggu sirkulasi yang menyebabkan perubahan pada decidua dan terjadinya abortus.
· Serviks yang pendek, baik kongenital maupun pasca bedah, dan serviks inkompeten dapat menyebabkan abortus.
5. Trauma
Trauma psikis dan trauma fisik jarang menyebabkan abortus. Pada umumnya trauma yang berat atau trauma yang langsung mengenai uterus (misalnya terkena tembakan peluru atau trauma tumpul pada perut) dan operasi abdominal yang besar dapat merangsang terjadinya abortus.
6. Penyakit Autoimun
Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit autoimun seperti SLE dan antipofolipid antibody. Kejadian abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10% disbanding populasi umum.
7. Faktor Lingkungan
Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat paparan obat dan kimia radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap gas buangan anastesi dan tembakau.
d. Jenis-jenis abortus :
1. Abortus spontan
Abortus spontan adalah abortus yang berlangsung tanpa tindakan. Tahapan abortus spontan meliputi :
a. Abortus imminens (kehamilan dapat berlanjut)
Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadi abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
b. Abortus insipiens (kehamilan tidak akan berlanjut dan akan berkembang menjadi abortus inkomplit atau abortus komplit).
Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.
c. Abortus inkomplit (sebagian hasil konsepsi telah dikeluarkan).
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan.
d. Abortus komplit (seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan).
Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan
e. Missed abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.
f. Abortus habitualis
Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.
2. Abortus provokatus
Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan.
Abortus provokatus dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Abortus provokatus medisinalis
Abortus yang didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Pertimbangan dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis yaitu spesialis kebidanan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan spesialis jiwa.
b. Abortus provokatus kriminalis
3. Abortus infeksiosa
Abortus infeksiosus adalah abortus yang disertai infeksi pada genitalia. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya terbatas pada desidua.
Diagnosis abortus infeksiosus ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas (demam kadang-kadang menggigil), takikardia, perdarahan pervaginam yang berbau(lochia berbau busuk), uterus yang membesar, lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis.
Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri.
Berdasarkan gambaran klinisnya, Nn. Deka mengalami abortus inkomplit dengan komplikasi infeksi.
e. Patogenesis
Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8-14 minggu villi koriales menembus desiuda lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu ke atas umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.
Patogenesis terjadinya infeksi
Respons Imun
Tahap:1. Deteksi & mengenali benda asing
2. Komunikasi dgn sel lain untuk berespons
3. Rekruitmen bantuan & koordinasi respons
4. Destruksi atau supresi penginvasi
Pertahanan tubuh ada 2 yaitu :
1. Non spesifik ,natural atau sudah ada dalam tubuh (pembawaan ) merupakan pertahanan tubuh terdepan dalam melawan mikroorganisme disebut nonspesifik arena tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu meliputi :
a. pertahanan fisik ; kulit, selaput lendir , silia saluran pernafasan
b. pertahanan kimia ; bahan yang disekresi mukosa saluran nafas, kelenjar sebaseus kulit, kel kulit, telinga, asam HCL dalam cairan lambung , lisosim yang dikeluarkan oleh makrofag menghancurkan kuman gram – dengan bantuan komplemen, keringat, ludah , air mata dan air susu ( melawan kuman gram + )
c. pertahanan humoral
- komplemen mengaktifkan fagosit dan membantu destruktif bakteri dan parasit (menghancurkan sel membran bakteri, faktor kemotaktik yang mengarahkan makrofag ke tempat bakteri, diikat pada permukaan bakteri yg memudahkan makrofag untuk mengenal dan memakannya
- interferon --- suatu glikoprotein yg dihasilkan sel manusia yg mengandung nucleus dan dilepaskan sebagai respons terhadap infeksi virus.
2. adaptasi atau yang muncul ( diperoleh) atau spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda asing. sistem imun spesifik dapat bekerja sendiri untuk menghancurkan benda asing yang berbahaya, tetapi umumnya terjalin kerjasama yang baik antara antibodi, komplemen , fagosit dan antara sel T makrofag. sistem imun spesifik ada 2 yaitu;
a. sistem imun spesifik humoral
b. sistem imun spesifik selular
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.
Pada kasus ini, mikroorganisme dapat berkembang biak dengan baik karena darah merupakan tempat yang baik untuk mikroorganisme berkembang.
f. Indikasi
Yang dimaksud kemungkinan adalah abortus teurapetik dimana pengakhiran kehamilan ditujukan untuk melindungi kesehatan ibu( William):
· bila kehamilan dapat mengancam hidup wanita atau sangat merusak kesehatannya
· bila kehamilan merupakan akibat perkosaan atau incest
· bila kelanjutan kehamilannya akan menghasilkan anak dengan deformitas fisik yang berat atau retardasi mental
Indikasi lain( sarwono):
· hemostasis atau penghentian perdarahan misal pada abortus inkomplit
ataupun abortus insipiens
· cacat bawaan pada janin misalnya ansefalus, spina bifida
· mola hidatidosa
· kelainan medik lainnya: kelainan katup jantung yag menyebabkan si
ibu tidak boleh hamil
· psikososial, misalnya kehamilan yang tidak diinginkan yang
membawa si ibu untuk mencoba bunuh diri
· kegagalan kontrasepsi. Kehamilan akibat kegagalan kntrasepsi yang
megandung hormon estrogen dapat menyebabkan kelainan bawaan
pada janin
g. Dampak
Dampak dilakukannya abortus
1. kematian ibu
2. syok septik
3. gagal ginjal akut
4. dampak pada kehamilan mendatang
a. fertilitas tidak berubah setelahnya kecuali mungkin resiko terjadinya infeksi panggul setelah terminasi kehamilan
b. aspirasi vakum tidak meningkatkan terjadinya abortus spontan tapi dilatasi dan kuretase pada primigrivida meningkatkan kemungkinan resiko kehamilan ektopik pada kehamilan berikutnya, abortus midtrimester dan BBLR
c. kehamilan ektopik berikutnya tidak meningkat insidennya jika terminasi kehamilan dengan menggunakan aspirasi vakum kecuali jika sebelumnya wanita tersebut mengalami infeksi Chlamydia trachomatis atau pada wanita yang mengalami infeksi post partus.
d. Abortus elektif multipel meningkatkan kemungkinan insiden kelahiran prematur dan BBLR.
e. Plasenta previa telah dilaporkan meningkat insidennya setelah dilakukan tindakan abortus elektif.
Ada 2 macam resiko kesehatan terhadap wanita yang melakukan aborsi:
1. Resiko kesehatan dan keselamatan secara fisik
2. Resiko gangguan psikologis
Resiko kesehatan dan keselamatan fisik
Pada saat melakukan aborsi dan setelah melakukan aborsi ada beberapa resiko yang akan dihadapi seorang wanita, seperti yang dijelaskan dalam buku “Facts of Life” yang ditulis oleh Brian Clowes, Phd yaitu:
1. Kematian mendadak karena pendarahan hebat
2. Kematian mendadak karena pembiusan yang gagal
3. Kematian secara lambat akibat infeksi serius disekitar kandungan
4. Rahim yang sobek (Uterine Perforation)
5. Kerusakan leher rahim (Cervical Lacerations) yang akan menyebabkan cacat pada
anak berikutnya
6. Kanker payudara (karena ketidakseimbangan hormon estrogen pada wanita)
7. Kanker indung telur (Ovarian Cancer)
8. Kanker leher rahim (Cervical Cancer)
9. Kanker hati (Liver Cancer)
10. Kelainan pada placenta/ari-ari (Placenta Previa) yang akan menyebabkan cacat pada anak berikutnya dan pendarahan hebat pada saat kehamilan berikutnya
11. Menjadi mandul/tidak mampu memiliki keturunan lagi (Ectopic Pregnancy)
12. Infeksi rongga panggul (Pelvic Inflammatory Disease)
13. Infeksi pada lapisan rahim (Endometriosis)
Resiko kesehatan mental
Proses aborsi bukan saja suatu proses yang memiliki resiko tinggi dari segi kesehatan dan keselamatan seorang wanita secara fisik, tetapi juga memiliki dampak yang sangat hebat terhadap keadaan mental seorang wanita.
Gejala ini dikenal dalam dunia psikologi sebagai “Post-Abortion Syndrome” (Sindrom Paska-Aborsi) atau PAS. Gejala-gejala ini dicatat dalam “Psychological Reactions Reported After Abortion” di dalam penerbitan The Post-Abortion Review (1994).
Pada dasarnya seorang wanita yang melakukan aborsi akan mengalami hal-hal seperti berikut ini:
1. Kehilangan harga diri (82%)
2. Berteriak-teriak histeris (51%)
3. Mimpi buruk berkali-kali mengenai bayi (63%)
4. Ingin melakukan bunuh diri (28%)
5. Mulai mencoba menggunakan obat-obat terlarang (41%)
6. Tidak bisa menikmati lagi hubungan seksual (59%)
Diluar hal-hal tersebut diatas para wanita yang melakukan aborsi akan dipenuhi perasaan bersalah yang tidak hilang selama bertahun-tahun dalam hidupnya
h. Prosedur
Yang termasuk dalam tindakan operatif penanganan abortus adalah:
1. Pengeluaran secara digital
Tindakan ini dilakukn untuk menolong penderita di tempat yang tidak memiliki fasilitas kuretase. Hal ini sering dilakukan pada abortus insipiens dan abortus inkompletus. Pengeluaran secara digital hanya bias dilakukan jika sudah ada pembukaan serviks yang dapat dilalui oleh 1 jari longgar dan kavum uteri yang cukup luas. Karena manipulasi ini menimbulkan rasa nyeri maka sebaiknya dilakukan dalam narkosa umum intravena atau anestesi blok para servikal.
2. Kuretase
Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk melakukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanyauntuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi
3. vakum kuretase
adalah cara mengeluarkan hasil konsepsi dengan alat vakum. Alat ini terdiri dari kanul vakum berbagai ukuran yang dihubungkan dengan pompa vakum. Untuk vakum kuretase ini diperlukan tekanan negatif sekitar 700 mmHg.
i. Hubungan aborsi dengan gejala-gejala lainnya
sisa jaringanàuterus kontraksi untuk keluarkanàabdominal kramp
perdarahan berlanjutàbanyak prostaglandinànyeri abdomen
vaginal bleeding
Bila plasenta sebagian masih menempel, sedangkan sebagian lagi telah lepas, bagian yang masih menempel menghalangi terjadinya kontraksi miometrium di daerah yang berdekatan. Pembuluh darah pada daerah yang plasentanya telah lepas tidak mengalami kontriksi yang seharusnya terjadi akibat kontraksi dan retraksi miometrium, sehingga akan terjadi perdarahan profus
abortus inkomplitàinfeksiàdemam
abortus inkomplitàsisa plasenta masih adaàproduksi hCG tetap adaàprtahankan korpus luteum untuk produksi estrogen dan progesteronàmual, muntah, breast tenderness
§ Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus.
§ Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu).
Aspek medikolegal
Sudut pandang hukum
Dalam KUHP Bab XIX Pasal 346 s/d 350 dinyatakan sebagai berikut :
Pasal 346 : “Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun”.
Pasal 347 :
(1) Barang siapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita tanpa persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun.
(2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun.
Pasal 348 :
(2) Barang siapa dengan sengaja menggunakan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan.
(3) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.
Pasal 349 : “Jika seorang dokter, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan berdasarkan pasal 346, ataupun membantu melakukan salah satu kejahatan dalam pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu dapat dditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menjalankan pencaharian dalam mana kejahatan dilakukan”.
Dari rumusan pasal-pasal tersebut diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa :
1. Seorang wanita hamil yang sengaja melakukan abortus atau ia menyuruh orang lain, diancam hukuman empat tahun penjara.
2. Seseorang yang sengaja melakukan abortus terhadap ibu hamil, dengan tanpa persetujuan ibu hamil tersebut, diancam hukuman penjara 12 tahun, dan jika ibu hamil tersebut mati, diancam 15 tahun penjara.
3. Jika dengan persetujuan ibu hamil, maka diancam hukuman 5,5 tahun penjara dan bila ibu hamilnya mati diancam hukuman 7 tahun penjara.
4. Jika yang melakukan dan atau membantu melakukan abortus tersebut seorang dokter, bidan atau juru obat (tenaga kesehatan) ancaman hukumannya ditambah sepertiganya dan hak untuk berpraktek dapat dicabut.
Dampak Kehamilan Resiko Tinggi pada Usia Muda
Keguguran.
Keguguran pada usia muda dapat terjadi secara tidak disengaja. misalnya : karena terkejut, cemas, stres. Tetapi ada juga keguguran yang sengaja dilakukan oleh tenaga non profesional sehingga dapat menimbulkan akibat efek samping yang serius seperti tingginya angka kematian dan infeksi alat reproduksi yang pada akhirnya dapat menimbulkan kemandulan.
Persalinan prematur, berat badan lahir rendah (BBLR) dan kelainan bawaan.
Prematuritas terjadi karena kurang matangnya alat reproduksiterutama rahim yang belum siap dalam suatu proses kehamilan, berat badan lahir rendah (BBLR) juga dipengaruhi gizi saat hamil kurang dan juga umur ibu yang belum menginjak 20 tahun. cacat bawaan dipengaruhi kurangnya pengetahuan ibu tentang kehamilan, pengetahuan akan asupan gizi rendah, pemeriksaan kehamilan (ANC) kurang, keadaan psikologi ibu kurang stabil. selain itu cacat bawaan juga di sebabkan karena keturunan (genetik) proses pengguguran sendiri yang gagal, seperti dengan minum obat-obatan (gynecosit sytotec) atau dengan loncat-loncat dan memijat perutnya sendiri.
Ibu yang hamil pada usia muda biasanya pengetahuannya akan gizi masih kurang, sehingga akan berakibat kekurangan berbagai zat yang diperlukan saat pertumbuhan dengan demikian akan mengakibatkan makin tingginya kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan cacat bawaan.
Mudah terjadi infeksi.
Keadaan gizi buruk, tingkat sosial ekonomi rendah, dan stress memudahkan terjadi infeksi saat hamil terlebih pada kala nifas.
Anemia kehamilan / kekurangan zat besi.
Penyebab anemia pada saat hamil di usia muda disebabkan kurang pengetahuan akan pentingnya gizi pada saat hamil di usia muda.karena pada saat hamil mayoritas seorang ibu mengalami anemia. tambahan zat besi dalam tubuh fungsinya untuk meningkatkan jumlah sel darah merah, membentuk sel darah merah janin dan plasenta.lama kelamaan seorang yang kehilangan sel darah merah akan menjadi anemis..
Keracunan Kehamilan (Gestosis).
Kombinasi keadaan alat reproduksi yang belum siap hamil dan anemia makin meningkatkan terjadinya keracunan hamil dalam bentuk pre-eklampsia atau eklampsia. Pre-eklampsia dan eklampsia memerlukan perhatian serius karena dapat menyebabkan kematian.
Kematian ibu yang tinggi.
Kematian ibu pada saat melahirkan banyak disebabkan karena perdarahan dan infeksi. Selain itu angka kematian ibu karena gugur kandung juga cukup tinggi.yang kebanyakan dilakukan oleh tenaga non profesional (dukun).
Adapun akibat resiko tinggi kehamilan usia dibawah 20 tahun antara lain:
Resiko bagi ibunya :
Mengalami perdarahan.
Perdarahan pada saat melahirkan antara lain disebabkan karena otot rahim yang terlalu lemah dalam proses involusi. selain itu juga disebabkan selaput ketuban stosel (bekuan darah yang tertinggal didalam rahim).kemudian proses pembekuan darah yang lambat dan juga dipengaruhi oleh adanya sobekan pada jalan lahir.
Kemungkinan keguguran / abortus.
Pada saat hamil seorang ibu sangat memungkinkan terjadi keguguran. hal ini disebabkan oleh faktor-faktor alamiah dan juga abortus yang disengaja, baik dengan obat-obatan maupun memakai alat.
Persalinan yang lama dan sulit.
Adalah persalinan yang disertai komplikasi ibu maupun janin.penyebab dari persalinan lama sendiri dipengaruhi oleh kelainan letak janin, kelainan panggul, kelaina kekuatan his dan mengejan serta pimpinan persalinan yang salahKematian ibu.
Kematian pada saat melahirkan yang disebabkan oleh perdarahan dan infeksi.
Dari bayinya :
Kemungkinan lahir belum cukup usia kehamilan.
Adalah kelahiran prematur yang kurang dari 37 minggu (259 hari). hal ini terjadi karena pada saat pertumbuhan janin zat yang diperlukan berkurang.
Berat badan lahir rendah (BBLR).
Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. kebanyakan hal ini dipengaruhi kurangnya gizi saat hamil, umur ibu saat hamil kurang dari 20 tahun. dapat juga dipengaruhi penyakit menahun yang diderita oleh ibu hamil.
Cacat bawaan.
Merupakan kelainan pertumbuhan struktur organ janin sejak saat pertumbuhan.hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya kelainan genetik dan kromosom, infeksi, virus rubela serta faktor gizi dan kelainan hormon.
Kematian bayi.kematian bayi yang masih berumur 7 hari pertama hidupnya atau kematian perinatal.yang disebabkan berat badan kurang dari 2.500 gram, kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari), kelahiran kongenital serta lahir dengan asfiksia.(Manuaba,1998).
Planing ideal Kehamilan
1. Mempertahankan berat badan sehat
2. Mengkonsumsi Asam Folat sekali perhari
3. Mengkonsumsi makanan bergizi bervariasi setiap harinya
4. Memilih Lemak Tak Jenuh dan menghindari Lemak transgenik
5. Mengkonsumsi makanan manis sekedarnya, mengurangi gula, pemanis
tambahan dan tepung olahan.
6. Menguragi Kafein, berhenti mengkonsumsi alkohol, tidak menyalah
gunakan obat-obatan.
7. Membicarakan rencana kehamilan dengan dokter dan menangani masalah
kesehatan sebelum mengupayakan kehamilan.
Hubungan Keluhan Utama dengan Keluhan Tambahan
- ↑ Hormone HCG & estrogen
- Peregangan otot uterus
- Relaksasi relative sal.pencernaan
- Faktor psikologis (emosi)
- Mual & muntah
- Kehamilan
- Hyperplasia system dukstus
- Perkembangan jaringan stroma
- ↑ jumlah sel asinus
- Proliferasi sel-sel alveolar
- Perkembagan lobules
- Breast Tenderness
- ↑ Progesterone
- Reaksi fisiologis rahim ibu terhadap janin di dalamnya
- Memicu kontraksi uterus
- Otot dan ligamen meregang
- Abdominal cramp
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik
Tinggi 156 cm
Berat 52 kg
IMT pada saat kehamilan 19,8-26
BMI 21,4
Masih dalam rentang normal
BP 100/70 mmHg
120/80 mmHg
Normal rendah
Pada kehamilan akibat Peningkatan esterogen dan progesterone menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vaskular perifer.
pada kasus : Pulse 110x/m
n : 60-100 x/m
interpretasi : Takikardi
pada kasus : RR 24x/m
n : 16-24 x/m
interpretasi : Normal tinggi / Borderline
pada kasus : T 39,5oC
n : 36,5-37,50C
Meningkat
interpretasi ; Penanda adanya infeksi
Konjungtiva palpebra pucat
Tidak pucat
Anemia
Payudara (areolar) hipepigmentasi
Tidak hiperpigmentasi
Linea nigra-hiperpigmentasi kulit di daerah areolar, puting susu, midline abdomen bawah dan umbilikus sampai pubis akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH(melanosit stimulating hormon) yang meransang keluarnya melanosfor.. menunjukkan tanda kehamilan. Bisa juga disebabkan karena pori-pori di sekitar puting payudara membesar. Perubahan ini juga dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya belum diketahui.
Gynecologigical examination
Pemeriksaan luar :
Abdomen rata dan soufflé
Abdomen Rata karena pada kehamilan < 12 minggu tinggi fundus uteri dibawah simfisis
Fundus uterin tidak teraba
Usia kehamilan ± 12 minggu tinggi fundus uteri dibawah simfisis
Normal, usia kehamilan < 12 minggu atau telah terjadi abortus
Tidak ada massa
Tidak ada massa
· Usia kehamilan < 12 minggu fundus uteri dibawah simfisis
· Tidak ada massa kemungkinan juga akibat bagian janin sudah ada yang keluar
Nyeri tekan
Tidak ada
Ada kelainan atau kerusakan jaringan di dalam uterus
Tidak ada tanda cairan bebas
Tidak ada cairan bebas
Tidak ada ascites
Pemeriksaan dalam :
Pemeriksaan speculum
Portio livide
normalnya : Portio berwarna merah muda
interpretasi : Portio livide (ungu) menandakan Nn. Dora dalam keadaan hamil. Tanda Chardwick. Terjadinya perubahan warna pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler.
External os terbuka
External os tidak terbuka
Interpretasi : Esternal os terbuka menandakan adanya keinginan atau proses setelah pengeluaran janin
Beberapa jaringan dan darah berbau keluar dari external os
normalnya : tidak ada beberapa jaringan dan tidak ada darah berbau keluar dari external osJaringan dan darah berbau yang keluar menandakan adanya kerusakan jaringan di dalam uterus yang dikeluarkan. jaringan dan darah ini dicurigai adalah janin yang mengalami abortus
Tidak ada erosi cerviks, laserasi dan polip
Tidak ada erosi, laserasi dan polip
Tidak ada erosi servik, laserasi dan polip menandakan portio dan dinding vagina normal
Pemeriksaan bimanual
Cerviks lunak,
Pada kehamilan 6-8 minggu, Cerviks lunak
Normal, tanda kehamilan
External os terbuka
External os tertutup
Normal
Ada jaringan teraba pada external os
normalnya : Tidak ada jaringan
interpretasi : Menunjukkan masih tertinggalnya hasil konsepsi di uterus.
Tidak ada nyeri tekan pada pergerakan cerviks
Tidak ada nyeri tekan cerviks
Normal, tidak ada kelainan pada cerviks
Ukuran uterus sekitar kehamilan 8 minggu
Ukuran uterus sekitar kehamilan 8 minggu
INTERPRETASI : Tidak normal, seharusnya ukuran uterus teraba sekitar umur kehamilan ± 10 minggu. Kemungkinan hal ini akibat ada bagian janin yang rusak dan keluar sedangkan bagian lain masih berada didalam uterus, hal ini mengakibatkan ukuran uterus sedikit mengecil
pada kasus : Adnexa dan dan parametrium dalam batas normal
normalnya : Adneksa dan parametrium normal
ibterpretasi ; Normal
Diagnosis Banding
Abortus inkomplit infeksiosa
Abortus insipiens
Abortus komplit
Kehamilan ektopik
Mola hidatidosa
*Dysfunctional Uterine Bleeding à bisa menjai diagnosis banding dari abortus. Pada disfungsional uterine bleeding juga terjadi perdarahan pervaginam baik didalam dan diluar siklus haid yang disebabkan oleh gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organic organ reproduksi.
Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
HB 9 g/dL
12-16 g/dL
Anemia
WBC 24.000/mm3
4000-10000/mm3
Leukositosis (akibat abortus infeksiosus)
ESR 28 mm/jam
0-15 mm/jam
Meningkat (menandakan adanya infeksi)
Peningkatan LED biasanya terjadi karena infeksi akut local maupun sistemik, kehamilan, infeksi kronik dan infeksi terselubung yang berubah menjadi akut
Gambaran sel darah tepi anemia normokromik normositer
Tidak anemia
Anemia akibat perdarahan
(abortus)
Urine :
Tes kehamilan βHCG positive
Untuk keadaan tidak hamil : -
Untuk keadaan hamil : +
Dalam keadaan hamil
Penegakkan Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis diperlukan dalam mendiagnosis perdarahan pada trimester I adalah:
§ Perdarahan : Kuantitas Kualitas/sifatnya
§ Nyeri :kuantitas/kualitasnya
§ Hari pertama haid terakhir
§ Gejala dan tanda kehamilan : mual, muntah,
§ Riwayat obstetri terdahulu
§ Riwayat ginekologi seperti: servisitis, riwayat operasi
§ Riwayat KB
b. Pemeriksaan fisik
§ Tanda vital : demam, takikardi
§ Pemeriksaan abdomen: datar dan soufflé, simetris, fundus uteri tidak teraba, terdapat nyeri tekan, striae
§ Pemeriksaan speculum : portio livide, OUE terbuka dan mengeluarkan darah yang berbau disertai jaringan.
§ Pemeriksaan bimanual: teraba jaringan pada OUE, OUE terbuka, usia uterus lebih kecil dari usia kandungan seharusnya
c. Pemeriksaan penunjang
§ Darah rutin (anemia, leukositosis, ↑ LED )
§ USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
§ Tes kehamilan (kadar βHCG)
§ Kultur bakteri
Diagnosis Kerja
Abortus Infeksiosa
a. Definisi
Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.
b. Epidemiologi
Di Indonesia, abortus infeksiosus biasanya berawal terutama dari aborsi pada kehamilan tidak dinginkan; persentasenya satu di antara sepuluh abortus dengan risiko kematian 57-59/100.000 kelahiran hidup; sebagian besar aborsi dilakukan oleh tenaga tidak terlatih. Jadi, kontribusi unsafe abortion terhadap kematian ibu adalah 10-20%. Kejadian abortus infeksiosus di RS Sanglah Denpasar 7,59% dari seluruh kasus abortus dan angka kematian ibunya 18/100.000 kelahiran hidup.
c. Etiologi
Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas.
d. Faktor Resiko
· Tertinggalnya sebagian jaringan janin atau plasenta di uterus setelah terjadi aborsi inkomplit.
· Pengguanaan peralatan medis yang asepsis ke dalam uterus.
· Sexual transmitted disease
· Penggunaan IUD
e. Patogenesis
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua.
Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi pasca abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani.
Mekanisme dasar yaitu:
Invasi ke jaringan
Kemampuan dari beberapa bakteri tergantung dari luasnya enzim yang bekerja ektraseluler. Contohnya banyak bakteri Gram positif memproduksi hyaluronidase dan kollagenase. Enzim ini meningkatkan difusi melalui jaringan penyambung dengan cara depolimerase asam hyaluronidase. Pada abortus provokatus kriminalis, invasi mikroba sangat dipermudah dengan adanya jejas pada mukoa uterus.
f. Gambaran Klinis
- Amenorea
- Sakit perut atau kram perut
- Perdarahan bisa sedikit atau banyak, biasanya berupa stosel (darah beku) disertai jaringan hasil konsepsi
- Terdapat tanda-tanda infeksi seperti demam, takikardi, perdarahan berbau, nyeri tekan, uterus membesar dan lembut leukositosis, dll.
g. Penatalaksanaan
Pada kasus ini telah terjadi komplikasi abortus yaitu infeksi, maka penatalaksanaannya adalah:
1. Evaluasi stabilitas hemodinamik. Jika pasien hipotensi, restorasi cairan yang hilang NaCl fisiologis atau Ringer Laktat melalui infus.
2. Pemberian antibiotika yang adekuat
- Tahap pertama : Penisilin 4 x 1,2 juta unit atau Ampisilin 4 x 1 gram ditambah Gentamisin 2 x 80 mg dan Metronidazol 2 x 1 gram
- Selanjutnya diberikan antibiotika sesuai hasil kultur.
3. Pemberian serum anti Tetanus (ATS) dan tetanus toksoid (TT)
4. Tindakan kuretase, dilakukan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat diberikan.
5. Uterotonika
h. Prognosis
Dubia ad bonam
Risiko tinggi terjadinya sepsis yang dapat menyebabkan kematian ibu namun dapat dicegah dengan pemberian antibiotic yang sesuai dan syok akibat perdarahan dapat dicegah dengan tindakan kuretase.
i. Komplikasi
Abortus (umum)
Perdarahan
Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun
Infeksi dan tetanus
Gagal ginjal akut
Syok pada abortus, yang disebabkan oleh: (a) perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik; dan (b) infeksi berat atau sepsis disebut syok septik endoseptik
Abortus septik à Koagulopati intravaskular diseminata
j. KDU
3B
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka
Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi. Palembang : FK Unsri
Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Bab2 Patologi. Palembang : FK Unsri
