Skenario Defisiensi besi pada kehamilan

Skenario
Mrs.Vita , a pregnant woman (34years old) come to the public health center with complains malaise and dizzy. She is G6P4A1 and 32 weeks gestational age. In this pregnancy, she experience poor dietary intake. She is a housewife and his husband only a mechanics. They are a very poor family. The youngest child age is 2 years old. You act as the doctor in public health center and be pleased analyze this case.

In the examination findings :

Height = 155cm; weight 50kg; blood pressure = 100/60mmHg; pulse = 96x/m;RR=20x/m; T=370C. palpebral conjunctival looked pale.

External obstectrics examination : normal presesntation FHR 140x/m, there is no uterine contraction

Laboratory examination :

Hb 9.5g/dL; DPL (CBC);MCV = 70fl; MCH=23 pg; MCHC = 29g/dl

Peripheral blood smear : hypochromic monocytic anemia



Klarifikasi istilah

- malaise : Perasaan yang tak menentu berupa tubuh yang tak nyaman dan

lelah

- dizzy : Perasaan heubungan dengan ruangan yang terganggu; sensasi

tidak kokoh dengan sensasi kepala berputar

- G6P4A1 : Hamil 6 kali, Partus 4 kali, Abortus 1 kali

- gestational age :

- poor dietary intake :asupan makanan kurang



Identifikasi masalah

1. Nyonya Vita 34tahun G6P4A1 dengan kehamila 32minggu mengalami malaise dan dizzy

2. pada kehamilannya, asupan gizi nyonya vita kurang

3. Dia seorang ibu rumah tangga mempunyai suami seorang mekanik dan merupakan keluarga miskin. Anak bungsunya berusia 2 tahun

4. pemeriksaan fisik : Height = 155cm; weight 50kg; blood pressure = 100/60mmHg; pulse = 96x/m;RR=20x/m; T=370C. palpebral conjunctival looked pale.

External obstectrics examination : normal presesntation FHR 140x/m, there is no uterine contraction

5. pemeriksaan lab : Hb 9.5g/dL; DPL (CBC);MCV = 70fl; MCH=23 pg; MCHC = 29g/dl

Peripheral blood smear : hypochromic monocytic anemia


Analisis masalah

1. bagaimana fisiologi kehamilan trimester ketiga dan perkembangan janin ?

2. bagaimana hubungan usia, status kehamilan dan kesehatan kehamilan ?

3. bagaimana mekanisme malaise dan dizzy ?

4. bagaimana hubungan status gizi ibu vita dengan kehamilan nyonya vita?

5. bagaimana hubungan sosialekonomi dengan kasus ?

6. bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?

7. bagaimana interpretasi pemeriksaan lab ?

8. bagaimana diagnosis bandingnya?

9. apa diagnosis kerja dan penegakan diagnosisnya?

10. apa etiologi , epidemiologi da faktor resikonya?

11. bagaimana patogenesis dan manifestasi klinis ?

12. bagaimana penatalaksanaan dan follow upnya?

13. apa prognosis, komplikasi dan KDU ?

Hipotesis

Nyonya vita , 34 tahun , G6P4A1 mengalami anemia dikarenakan kekurangan asupan gizi

Sintesis

Fisiologi kehamilan

Perubahan pada organ-organ sistem reproduksi meliputi :

Uterus

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)

- kehamilan 8 minggu : telur bebek

- kehamilan 12 minggu : telur angsa

- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat

- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.

Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)

Perubahan pada organ sistem tubuh lainnya meliputi :

Sistem gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Sistem respirasi

Sistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

Sistem sirkulasi / kardiovaskular

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan hemodinamik maternal, meliputi :

- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

- anemia relatif

- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun

- tekanan darah arterial menurun

- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan

- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan

Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat asam yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%, sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.

Traktus urinarius

Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.

Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

Kulit

Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.

Metabolisme

Basal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid.

Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,

- produksi glukosa dari hati menurun

- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

- aktifitas ekskresi ginjal meningkat

- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira2 30%.

Peningkatan berat badan selama hamil

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

Perkembangan janin usia 8 bulan (32 minggu)

Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai terasa dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada di bawah (cephalic). Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai kematangan. Panjang janin saat ini sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8- 2 kg. Dengan panjang tersebut, wajar jika kantung ketuban (amnion) mulai terasa sempit. Cairan amnion akan mencapai volume optimal, dan kemudian akan mengalami pengurangan.

Saat janin mencapai usia 33 minggu, kuku jari tangannya akan mulai tumbuh. Kelopak mata yang telah dapat membuka dan menutup sudah ditumbuhi bulu mata. Oksigen yang dibutuhkan janin masih disuplai oleh ibu, karena janin belum mampu bernafas dengan sempurna (paru-paru dan ginjal belum berfungsi sempurna). Pada masa ini, aktivitas janin sudah mulai mempelajari bahasa yang sederhana, yaitu suara sang ibu dan orang-orang di sekitarnya. Jika ibu sering membacakan cerita bagi janin, maka setelah lahir, si janin akan mudah terlelap bila dibacakan cerita yang sama sebagai pengantar tidur.

Pada bulan ini, perkembangan otak janin terus berkembang pesat, dan fungsi otak dalam menghantarkan rangsangan syaraf semakin baik. Pada bulan kedelapan, aktivitas janin sudah mulai menyesuaikan dengan aktivitas ibunya. Janin akan banyak beraktivitas pada siang hari, dan pada malam harii ia akan beristirahat.

Nutrisi pada kehamilan

Perawatan nutrisi yang baik dan sehat selama hamil tergantung pada beberapa hal yang umum, yakni bahwa seorang ibu hamil harus 1) mendapatkan berbagai macam makanan yang sehat, 2) mencapai pertambahan berat badan ang optimal selama hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil dan 3) merencanakan untuk menyusui anaknya estela lahir. Pada tahun 1970 National Academy of Science, menegaskan tentang risiko terhadap bayi bagi ibu yang membatasi pertambahan berat badan dan diet selama hamil dan menganjurkan untuk tidak membatasi diet selama hamil dan mencapai pertambahan berat badan yang optimal yakni 11 kg (24 pounds) selama hamil (NRC-1970).

Pengaruh nutrisi pada kehamilan dan persalinan

Peningkatan berat badan yang optimal dan sehat selama hamil diharapkan akan mencapai usia hamil yang cukup bulan (aterm), tumbuh kembang janin yang baik, komplikasi selama hamil dan persalinan yang minimal dan pada akhirnya akan menunjang kondisi ibu selama masa laktasi dan sesudahnya. NAS 1990 menekankan pentingnya peningkatan berat badan ibu hamil dengan bertolak dari BMI sebelum hamil. Ibu hamil yang underweight ( BMI < 19,8 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil tidak adekuat akan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (< 2500 g ), sebaliknya ibu hamil yang overweight ( BMI > 26,0 ) dengan peningkatan berat badan selama hamil berlebihan akan melahirkan bayi dengan berat lahir yang tinggi melebihi yang seharusnya ( makrosomi).

Kecepatan rata-rata pertambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan berdasarkan BMI sebelum hamil adalah 0,5 kg/minggu pada ibu yang underweight, 0,4 kg/minggu untuk normal weight dan 0,3 kg./minggu untuk ibu dengan overweight. Bagi ibu-ibu yang tergolong pada kelompok obesitas harus ditentukan secara individual.

Trimester I :

Mual dan muntah yang berlebihan pada kehamilan trimester I disebut hiperemesis gravidarum. Tanda-tanda hiperemesis gravidarum adalah berat badan turun 2,5-5 kg atau lebih, tidak dapat menelan makanan atau minuman selama 24 jam, air kencing berwarna gelap/ pekat, muntah sering (setiap jam atau lebih), mual hebat sehingga selalu muntah saat makan. Bahaya hiperemes gravidarum adalah terjadi dehidrasi dan kekurangan asupan nutrisi, perlu perawatan di RS untuk mendapat parenteral nutrisi selama beberapa hari sampai gejala mereda.

Pada kehamilan trimester I biasanya terjadi peningkatan berat badan yang tidak berarti yaitu sekitar 1-2 kg. Kebutuhan energi pada trimester I meningkat secara minimal. WHO menganjurkan penambahan energi 10 kkal untuk trimester I.

Trimester II & III :

Perencanaan gizi untuk wanita hamil sebaiknya mengacu pada RDA (Recommended Daily Allowance atau Asupan Harian yang Dianjurkan). Dibandingkan ibu yang tidak hamil, kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%, asam folat 100%, kalsium 50% dan zat besi 200-300%. Bahan makanan yang dianjurkan harus meliputi enam kelompok yaitu makanan yang mengandung protein (hewani & nabati), susu dan olahannya, roti & biji-bijian, buah & sayuran yang kaya akan vitamin C, sayuran berwarna hijau tua, buah & sayuran lain.

Pengaruh asupan gizi yang buruk terhadap kehamilan

Secara fisiologik, wanita yang sedang hamil mengalami beberapa perubahan di system organ dalam tubuhnya, salah satunya perubahan metabolisme energi. Pada kasus Mrs. Vita memiliki latar belakang ekonomi social yang rendah sehingga ia tidak dapat memenuhi nutrisi yang diperlukan dalam masa kehamilan.

Konsentrasi lemak, lipoprotein dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Lemak akan disimpan sebagian besar di sentral yang kemudian akan digunakan janin sebagai nutrisi sehinggai cadangan lemak itu akan berkurang. LDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke 36, sementara HDL akan mencapai puncaknya pada minggu ke 25 berkurang sampai minggu ke 32 dan kemudian menetap. Hal ini dipengaruhi kenaikan hormone progesterone dan estrogen.

Institute of Medicine tahun 1990 menentukan kenaikan berat badan yang dianggap kurang bagi ibu dengan obesitas adalah bila kurang dari 0,5 kg./bln dan untuk ibu hamil dengan BMI normal adalah apabila kurang dari 1 kg./bln. Kenaikan berat badan ibu yang dianggap berlebihan adalah bila melebihi 3 kg./bln. ( Scholl et al. 1995; Luke et al., 1996). Akan tetapi pada kenyataannya hanya 30-40% saja yang berhasil mencapai kenaikan berat badan yang dianjurkan (Abrams et al., 1999 ). Lebih lanjut dikemukakan pula bahwa pada 3000 kasus wanita yang tidak obesitas di San Francisco, tiap kilogram kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 1 dan trimester 3 akan meningkatkan berat janin 17 gram akan tetapi pada trimester 2 akan meningkatkan berat janin 33 gram (Abrams and Selvin, 1995). Sehingga ditekankan pentingnya kenaikan berat badan ibu hamil pada trimester 2. Meskipun kenaikan total berat badan ibu selama hamil tidak adekuat akan tetapi berat lahir akan tetap ditentukan oleh kenaikan beratn badan ibu selama trimester 2 yang adekuat.

Menurut Ammaruddin (2004) resiko untuk menderita anemia berat pada ibu hamil dengan jarak kelahiran kurang dari 24 bulan dan 24-35 bulan sebesar 1,5 kali dibandingkan ibu hamil dengan jarak kehamilan lebih dari 36 bulan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Ny.Vita memiliki resiko 1,5 kali untuk mengalami anemia berat karena jarak antara kehamilan terakhir dan sekarang adalah sekitar 25 bulan

Penyebab dan mekanisme malaise dan dizzy

Keadaan mudah lelah dan pusing dapat disebabkan oleh kurangnya kadar oksigen atau nutrisi pada jaringan, yang dapat disebabkan oleh kurangnya pemasukan ataupun gangguan pada sistem transportasinya. Dari pemeriksaan laboratoris diketahui bahwa Ny.Vita mengalami anemia hipokromik monocytic. MCV= 70 fl, MCH = 23 pg menunjukkan adanya anemia hipokromik mikrositik (MCV < 80 fl ; MCH < 27 PG). Anemia hipokromik mikrositik yang paling sering terjadi pada ibu hamil adalah anemia defisiensi besi, walaupun untuk lebih memastikannya diperlukan pemeriksaan tambahan seperti kadar besi serum, TIBC, dan feritinin.

Pada ibu hamil, kemungkinan terjadinya anemia defisiensi besi cukup besar. Hal ini karena kebutuhan nutrisi yang meningkat pada ibu hamil untuk pertumbuhan jaringan-jaringan janin yang baru, terutama pada trimester kedua dan ketiga. Pada trimester kedua, pembentukan janin dapat berlangsung dengan cepat, karena banyak dibentuknya jaringan-jaringan baru, diperlukan banyak bahan makanan sumber protein, vitamin, dan mineral. Apabila pada trimester kedua dan ketiga asupan makan ibu kurang memadai baik kualitas maupun kuantitas, maka bahan-bahan untuk pertumbuhan janin akan diambil dari cadangan dan jaringan tubuh ibunya. Pada kasus didapatkan informasi bahwa Ny.Vita tidak mendapat asupan nutrisi yang cukup akibat status ekonominya yang buruk. Kurangnya asupan berbagai macam nutrisi (termasuk besi) ini akan mengakibatkan cadangan besi di dalam tubuh akan lebih cepat habis. Saat cadangan besi sudah habis, produksi sel darah merah akan terganggu, maka dapat terjadi anemia.

Mekanisme malaise dan dizzy pada kasus :

Malnutrisi

Asupan Fe ↓

Absorbsi Fe ↓ Ibu Hamil

Defisiensi Fe Kehilangan Fe Meningkat

Sintesis Hb ↓ ↓

Transpor O2 ke jaringan ↓ ↓

Malaise dan Dizzy
Hubungan sosioekonomi dengan kasus

Penduduk yang miskin adalah salah satu faktor penyebab gangguan gizi yang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di seluruh dunia, terutama di negara berkembang termasuk Indonesia. Penyebab utama anemia kurang besi tampaknya adalah karena konsumsi zat besi yang tidak cukup dan absorsi zat besi yang rendah dari pola makanan yang sebagian besar terdiri dari nasi, dan menu yang kurang beraneka ragam. Selain itu infeksi cacing tambang memperberat keadaan anemia yang diderita pada daerah-daerah tertentu,terutama di daerah pedesaan dan dapat mensosialisasikan masalah anemia guna menurunkan angka kejadian anemia.

Anemia pada kehamilan merupakan masalah nasional, bahkan internasional. Anemia pada ibu hamil mempunyai pengaruh yang besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia yang terjadi selama kehamilan memberikan akibat pada ibu dan janinnya. Bagi ibu, keadaan anemia akan menurunkan daya tahan tubuh ibu, sehingga rentan terhadap infeksi. Selain itu akibat yang terjadi pada persalinan antara lain adalah lemahnya kontraksi rahim, tenaga mengejan yang lemah. Kehilangan darah hingga satu liter selama persalinan tidak akan membunuh seorang wanita yang sehat, tetapi pada wanita yang jelas anemia kehilangan sekitar 150 ml saja dapat berakibat fatal. Akibat pada janin yang dikandung menyebabkan gangguan nutrisi dan oksigenasi utero plasenta. Hal ini jelas menimbulkan gangguan pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga sering terjadi abortus, persalinan prematurus, cacat bawaan, IUFD (Intra Uterin Fetus Death) atau BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah).

Kematian ibu hamil disebabkan oleh beberapa faktor, seperti faktor sosial, faktor budaya dan faktor ekonomi. Kemiskinan masyarakat akan membawa kemiskinan pengetahuan dan informasi. Dan pada kondisi kemiskinan, keluarga khususnya ibu akan mengalami resiko kekurangan gizi, menderita anemia dan berat bayi lahir rendah (BBLR) (Anita Rahman,2003).

Pengaruh Jarak Kehamilan yang Terlalu dekat dengan Kehamilan Ny. Lita

Penelitian dari pusat Perinatologi dan Perkembangan Manusia menunjukan bahwa jarak kelahiran antara 27 sampai 32 bulan memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi di bandingkan jarak pendek antara 9-14 bulan. Interval kelahiran yang panjang lebih menyehatkan bagi para ibu dan anak-anak mereka (BKKBN, 2009).

Sedangkan menurut WHO (2004), manfaat pengaturan jarak kelahiran yang optimal bagi anak adalah agar anak mendapatkan ASI sampai berumur 2 tahun sebelum anak berikutnya lahir, agar anak pertama mendapat stimulasi mental dan perhatian ibu secara optimal sehingga anak pertama tumbuh dan berkembang secara optimal.

Jarak kelahiran juga berkontribusi untuk meningkatkan kualitas hidup yang lebih efektif dibandingkan intervensi kesehatan lainya. Karena pengaturan jarak kelahiran akan meningkatkan akses anak-anak mereka pada kecukupan sandang, pangan, papan, perumahan dan kesempatan pendidikan yang pada akhirnya akan meningkatkan derajat kehidupan anak (Wilopo,2005).

Jarak kelahiran yang pendek seringkali menyebabkan gangguan tumbuh kembang pada anak karena anak terlalu cepat disapih dari ASI (Air Susu Ibu), ibu tidak sempat lagi untuk menyiapkan makanan khusus untuk anaknya dan perhatian serta kasih sayang ibu juga akan berkurang karena ibu berkonsentrasi pada kehamilannya. Kecerdasan anak juga akan lebih rendah sebab kurangnya stimulasi mental dari ibu ( Soejtiningsih, 2002).

Berdasarkan catatan statistik penelitian Conde Agudelo (2005), disebutkan bahwa jarak kelahiran yang aman antara satu dengan yang lainnya adalah 27-32 bulan. Satu keuntungan pengaturan jarak kelahiran dilihat dari segi kesehatan adalah ibu lebih banyak memiliki waktu untuk anak-anaknya, terutama selama tiga tahun pertama. Pasalnya pada masamasa itu anak sangat membutuhkan bantuan ibu untuk lebih memaksimalkan aspek kecerdasan.

Interpretasi pemeriksaan fisik

· height=155cm

· BMI = 16,64-15,8

· weight=50kg saat hamil – 10-12 kg (berat kehamilan) = 38-40

BMI = 18-22

interpretasi : Underweight : Makan tidak sesuai kebutuhan

pada kasus : BP:100/60

normlanya : 120/80

interpretasi : Hipotensi

Kemungkinan disebabkan oleh anemia


pada kasus : pulse-96x/m

60-100x/m

interpretasi : Normal


- RR 20 x/minute

-16-24

interpretasi : Normal


pada kasus : T 37°C

normalnya :  36-37°C

interpretasi : Normal




-palpebral conjunctival looked pale

Conjuctival looked note pale : abnormal
interpretasi :  Anemia


Pemeriksaan obstetric external

Presentation normal
Letak bayi dalam keadaan normal, tidak sungsan.


FHR 140X/min

normlanya ; 120-160x/mnt : normal

Tidak ada kontraksi uterine : Normal

Normal pada trimester 3

Interpretasi pemeriksaan lab

Hb (gr/dl)

normlanya : 13,7-15,5g/dl

pada kasus : 9,5 g/dl

Anemia
Kadar Hb 10-8 gram: anemia ringan.
Kadar Hb 8-5 gram: anemia sedang.
Kadar Hb kurang dari 5 gram: anemia berat.

*Pada kasus ini anemia terjadi karena gizi yang idak baik. Akibatnya produksi Hb berkurang.

MCV (mm3)

normalnya : 80-94

pada kasus : 70-menurun

Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC, keracunan timah dan radiasi

*Pada kasus ini suplai besi untuk komponen darah terganggu menyebabkan hb yang terbentuk kecin dari normal(mikrositik),


MCHC

normalnya ; 32-37

pada kasus : 29

interpretasi : Hipokrom


MCH

normalnya : 27-34

pada kasus : 23


Peripheral Blood Smear

Hipokromik mikrositik anemia , normalnya : Normokromik normositik anemia

Menunjang keadaan MCV, MCH, dan MCHC


Cara menentukan Presentasi Janin

a. Inspeksi : gambaran bentuk perut ibu secara umum. Apakah memanjang secara sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu.

b. Palpasi :

Adapun temuan manuver Leopold, pada kehamilan normal digambarkan sebagai berikut :

Leopold I

Perabaan fundus uteri, menentukan tinggi fundus (guna menilai usia kehamilan) dan menentukan bagian janin yang teraba pada fundus (keras = kepala, lembut = bokong)

Leopold II

Perabaan lateral abdomen ibu untuk menentukan posisi punggung (rata, luas, simultan) dan ekstrimitas (berongga, teraba bagian keci-kecil)

Leopold III

Perabaan bagian segmen bawah rahim (jika teraba keras = kepala, lunak = bokong) dengan sedikit diguncang (bila terdapat lentingan = janin belum masuk PAP)

Leopold IV

Perabaan bagian bawah segmen rahim dengan mencoba mempertemukan kedua tangan (bila bertemu/membentuk sudut konvergen = janin belum masuk PAP, bila tidak bertemu/membentu sudut divergen = janin sudah masuk PAP)

Parbaan dilanjutkan dengan meraba kepala janin dengan jari, untuk menentukan kisaran derajat pemasukan janin ke PAP

c. Auskultasi janin : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

d. Pemeriksaan per vagina :

i. Pada stadium awal kelahiran, bagian dada bayi, jika dapat diraba , dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” tulang rusuk di atas pintu atas panggul.

ii. Bila dilatasi serviks lebih maju lagi, scapula dan klavikula pada posisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap.

iii. Pada stadium lanjut, bahu masuk serta terjepit dalam rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering menumbung ke dalam vagina dan lewat vulva.

Diagnosis banding

1. Anemia defisiensi besi

2. Thalassemia

3. Anemia karena penyakit infeksi kronis

4. Anemia defisiensi asam folat

Penegakan diagnosis

Pendekatan diagnostic untuk penderita anemia yaitu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnesis

Pada anamnesis ditanya mengenai riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, riwayat gizi, anamnesis mengenai lingkungan fisik sekitar, apakah ada paparan terhadap bahan kimia atau fisik serta riwayat pemakaian obat. Riwayat penyakit keluarga juaga ditanya untuk mengetahui apakah ada faktor keturunan

.
2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan secara sistematik dan menyeluruh
Perhatian khusus diberikan pada

a. Warna kulit : pucat, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami
b. Kuku : koilonychias (kuku sendok)

c. Mata : ikterus, konjugtiva pucat, perubahan pada fundus

d. Mulut : ulserasi, hipertrofi gusi, atrofi papil lidah

e. Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali


3. Pemeriksaan laboratorium hematology

a. Tes penyaring

1. Kadar hemoglobin

2. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

3. Hapusan darah tepi

b. Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis



4. Pemeriksaan laboratorium non hematologi

Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri



5. Pemeriksaan penunjang lainnya

USG



Diagnosis kerja

Anemia dalam kehamilan

Anemia adalah suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal. Pada penderita anemia, lebih sering disebut kurang darah, kadar sel darah merah (hemoglobin atau Hb) di bawah nilai normal. Penyebabnya bisa karena kurangnya zat gizi untuk pembentukan darah, misalnya zat besi, asam folat, dan vitamin B12. Tetapi yang sering terjadi adalah anemia karena kekurangan zat besi.Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup, yang ditandai dengan gambaran sel darah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi serum (Serum Iron = SI) dan jenuh transferin menurun, kapasitas ikat besi total (Total Iron Binding Capacity/TIBC) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta ditempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali.4Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi, antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan absorbsi diusus, perdarahan akut maupun kronis, dan meningkatnya kebutuhan zat besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan dari penyakit.

Anemia defisiensi besi pada wanita hamil merupakan problema kesehatan yang dialami oleh wanita diseluruh dunia terutama dinegara berkembang. Badan kesehatan dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil yang mengalami defisiensi besi sekitar 35-75% serta semakin meningkat seiring dengan pertambah usia kehamilan. Menurut WHO 40% kematian ibu dinegara berkembang berkaitan dengan anemia pada kehamilan dan kebanyakan anemia pada kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut, bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi.

Etiologi anemia pada kehamilan
1) Tidak cukup zat besi dalam makanan
Menurut Depkes RI 1998 apabila makanan yang dikonsumsi setiap hari tidak cukup banyak mengandung zat besi atau absorpsinya rendah, maka kertersediaan zat besi untuk tubuh tidak cukup memenuhi kebutuhan akan zat besi. Karena didalam tubuh manusia zat besi mempunyai fungsi yang berhubungan dengan pengangkutan, penyimpanan dan pemanfaatan oksigen dan berada dalam bentuk haemoglobin, myoglobin dan eytochrom, sebagian besar zat besi yang digunakan untuk pembentukan haemoglobin berasal dari pemanfaatan kembali hasil pemecahan sel darah merah, sedang kekurangannya diperoleh dari makanan yang dimakan. Kebutuhan zat besi sehari-hasri dimaksudkan sebagai pengganti yang dikeluarkan tubuh melalui kulit, keringat, tinja, air seni dan rambut yang besarnya sekitar 0,5-1,0 mg (Mery E Beck, 1993).
2) Bertambah kebutuhan
Menurut Depkes (1998) pada waktu hamil kurang lebih 500 mg zat besi diperlukan sebagai tambahan dari kebutuhan biasa pada sebelum hamil. Jika jumlah ini tidak terpenuhi dari makanan atau tidak diberikan suplemen zat besi pada waktu hamil kemungkinan besar yang bersangkutan akan menderita anemia (Hana, dalam majalah keperawatan UNPAD, 2001). Kebutuhan akan zat besi selama hamil meningkat untuk memasok kebutuhan janin tumbuh (pertumbuhan janin memerlukan banyak sekali zat besi). Pertumbuhan plasenta dan peningkatan volume darah ibu (Arisman, 2004)
3) Kehilangan darah
Sepanjang usia reproduktif wanita akan kehilangan darah akibat haid, jumlah darah yang hilang selama satu periode haid berkisar antara 20-25 cc. Jumlah ini mengakibatkan kehilangan zat besi sebesar 12,5-15 mg/bulan atau kira-kira sama dengan 0,4-0,5 mg sehari. Jika jumlah tersebut ditambah dengan kehilangan basal jumlah total zat besi yang hilang sebesar 1,25 mg/hari (Arisman, 2004). Pada perjalanan penyakit yang menyebabkan kehilangan darah seperti abortus, kehamilan etopik, juga terjadi kehilangan haemoglobin yang dapat mengakibatkan anemia (Erica Royston, 1994).
4) Malnutrisi
Banyak berpantang makanan tertentu selagi hamil dapat memperburuk keadaan anemia gizi besi. Biasanya ibu hamil enggan makan daging, ikan, hati dan pangan hewani lainnya. Padahal pangan hewani merupakan sumber zat besi yang tinggi absorpsinya (Emma, 1999). Malnutirisi adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi (FKUI, 2000)
Faktor utama yang menjadi penyebab terjadinya anemia gizi besi adalah kurangnya konsumsi zat besi yang berasal dari makanan atau rendahnya absorpsi zat besi yang ada dalam makanan. Ketersediaan zat besi dari makanan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh akan mengakibatkan tubuh mengalami anemia gizi besi (Emma, 1999)
5) Penyakit – penyakit kronik seperti malaria, penyakit sel sabit, infeksi bakteri, parasit usus atau cacing tambang.
Pada malaria dan penyakit sel sabit sel darah merah dihancurkan lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk menggantinya. Sedangkan pada infeksi bakteri fungsi sum-sum tulang yang normal tertekan sehingga walaupun terhadap semua zat makanan yang relevan dalam tubuh, pembentukan haemoglobin tidak terjadi sampai infeksi dapat dikendalikan (Erica Royston, 1994). Sedangkan darah yang hilang akibat infestasi cacing tambang bervariasi antara 2-100 cc/hari bergantung pada beratnya infestasi (Arisman, 2004).
6) Disamping penyebab medis faktor sosial ekonomi juga memainkan peranan yang penting .
karena tingkat kemiskinan dinegara berkembang menerangkan sebagian besar menjadi penyebab terjadinya anemia berat. Masalah yang sering ditimbulkan seperti gizi buruk, kekurangan air, tabu terhadap makana, produksi dan cadangan makanan, produksi dan cadangan makanan yang tidak cukup dan tidak adanya sistem jaminan sosial yang efektif secara bersamaan dapat menurunkan kesehatan dan menyebabkan terjadinya anemia ( Erica Royston, 1994).
Faktor sosial ekonomi juga memberikan dampak yang besar pula terhadap kematian ibu, sebab bila sosial ekonomi rendah dapat berakibat rendahnya kemampuan keluarga untuk meyediakan makanan yang bergizi. Kedaan ini tentu mengakibatkan gizi jelek pada anggota keluarga khususnya ibu. Ibu hamil dengan gizi jelek tentu akan membahayakan ibu dan bayi yang dikandungnya selain itu bila kemampuan ekonomi keluarga rendah akan berakibat pula terhadap tingkat pengetahuan dan kecerdasan anggota keluarga. Pengetahuan yang terbatas merupakan faktor penghambat untuk menerima suatu motivasi dalam bidang kesehatan. (Depkes RI, 1996)

Epidemiologi

Sebagian besar perempuan mengalami anemia selama kehamilan, baik di negara maju maupun negara berkembang. Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO) meperkirakan bahwa 35 – 75% ibu hamil di negara berkembang dan 18 % ibu hamil di negara maju mengalami anemia. Namun, banyak di antara mereka yang telah menderita anemia pada saat konsepsi, dengan perkiraan prevalensi sebesar 43% pada perempuan yang tidak hamil di negara berkembang dan 12% di negara yang lebih maju.

Patofisiologi

Pada kehamilan, kebutuhan oksigen menjadi lebih tinggi sehingga memicu peningkatan produksi eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan. sel darah merah (eritrosit) meningkat. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Pertambahan tersebut berbanding plasma 30,00%, sel darah merah 18,00% dan Hemoglobin 19,00%. Pada puncaknya volume plasma menjadi sekitar 40% lebih tinggi pada ibu hamil dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil.

Pengenceran darah dianggap penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan bermanfaat bagi wanita, pertama pengenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa kehamilan, karena sebagai akibat hidremia cardiac output untuk meningkatkan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga tekanan darah tidak naik, kedua perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan dengan apabila darah ibu tetap kental. Tetapi pengenceran darah yang tidak diikuti pembentukan sel darah merah yang seimbang dapat menyebabkan anemia.
Bertambahnya volume darah dalam kehamilan dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan 32 dan 36 minggu

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.

tahapan terjadinya anemia defisiensi besi pada kehamilan :

1) Tahap pertama: terjadi apabila simpanan besi berkurang yang terlihat dari penurunan feritin dalam plasma hingga 12 μg/l. hal ini dikonpensasikan dengan peningkatan absorpsi besi yang terlihat dari peningkatan kemampuan mengikat besi total (total iron binding capacity/TIBC) pada tahap ini belum terlihat perubahan fungsional pada tubuh.
2) Tahap kedua: terlihat dengan habisnya simpanan besi, menurunnya jenuh transferin hingga kurang dari 16% pada orang dewasa dan meningkatnya protoporfirin yaitu pendahulu (precursor) hem. Pada tahap ini nilai haemoglobin dalam darah masih berada pada 95 % nilai normal. Hal ini dapat mengganggu metabolisme energi sehingga menyebabkan menurunnya kemampuan bekerja.
3) Tahap ketiga: terjadinya anemia gizi besi dimana kadar haemoglobin total turun dibawah nilai normal. Anemia gizi besi berat ditandai oleh sel darah merah yang kecil (mikrositosis) dan nilai haemoglobin rendah (hipokromia). Oleh sebab itu anemia gizi besi dinamai anemia hipokromik mikrositik.

manifestasi klinis

Wintrobe mengemukakan bahwa manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya. Gejala-gejala dapat berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Pada umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.

Derajat anemia

Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil, didasarkan pada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkan dalam 3 kategori, yaitu normal (≥11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurang dari 8 g/dl). Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata rata-rata kadar hemoglobin ibu hamil adalah sebesar 11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah 7.63 mg/dl dan tertinggi 14.00 mg/dl.
Klasifikasi anemia yang lain adalah :
a. Hb 11 gr% : Tidak anemia
b. Hb 9-10 gr% : Anemia ringan
c. Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang
d. Hb < 7 gr% : Anemia berat.

dampak anemia defisiensi besi pada kehamilan

Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah.
Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infek¬si dan stress kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian peri¬natal, dan lain-lain)


Penatalaksanaan

1) Pemberian tablet besi
Wanita hamil merupakan salah satu kelompok yang diprioritaskan dalam program suplementasi, dosis yang dianjurkan dalam satu hari adalah dua tablet (satu tablet mengandung 60 mg Fe dan 200 mg asam folat) yang dimakan selama paruh kedua kehamilan karena pada saat tersebut kebutuhan akan zat besi sangat tinggi (Daemeyer, 1995).
2) Pendididkan
Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Penolakan tersebut sebenarnya berpangkal dari ketidaktahuan mereka bahwa selama kehamilan mereka memerlukan tambahan zat besi. Agar mengerti para wanita hamil harus diberikan pendidikan yang tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemi dan harus pula diyakini bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi (Arisman, 2004).
3) Modifikasi makanan
Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara, pertama pemastian konsumsi makanan yang cukup makanan yang cukup kalori sebesar yang dikonsunsi. Kedua meningkatkan ketersediaan zat besi yang dimakan yaitu dengan jalan mempromosikan makanan yang dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi. (Arisman, 2004)
4) Pengawasan penyakit infeksi
Pengobatan yang efektif dan tepat waktu dapat mengurangi dampak gizi yang tidak diinginkan. Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit berlangsung adalah mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit. Pengawasan penyakit infeksi ini memerlukan upaya kesehatan masyarakat, pencegahan seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi dan kebersihan perorangan ( Arisman, 2004).

5) Fortifikasi makanan
Merupakan salah satu cara terampuh dalam pencegahan defisiensi zat besi. Kelompok masyarakat yang dijadikan target harus (dilatih) dibiasakan mengkonsumsi makanan fortifikasi ini serta harus memiliki kemampuan untuk mendapatkannya (Arisman, 2004) . hasil olahan makanan fortifikasi yang paling lazim adalah tepung gandum roti, makanan yang terbuat dari jagung serta jagung giling dan hasil olahan susu meliputi formula bayi dan makanan sapihan (tepung bayi)

Prognosis

At vitam : dubia at bonam

At functionam : dubia at bonam

Penentuan prognosis ini berdasarkan kecukupan penatalaksanaan dan follow up dari pasien. Dilihat dari keadaan sosiosekonomi dari ibu vita yang kurang menentu, maka prognosis masih dikatakan dubia (dinilai berdasarkan dari segi sosioekonomi)

Komplikasi

TM I:

­ Hiperemesis gravidarum

­ Abortus

­ Missed Abortus

­ Kelainan kongenital.

TM II/ III:

­ Persalinan premature

­ Ketuban pecah dini

­ Perdarahan antepartum

­ Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, IQ rendah, asfiksia intrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi

­ Mungkin terjadi dekompensasi kordis bila Hb < 6 gr% sesaat setelah partus

– Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah.

– Saat post partum anemia dapat menyebabkan: atonia uteri, retensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris purpuralis dan gangguan involusio uteri

KDU

Tingkat Kemampuan 4: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.


DAFTAR PUSTAKA

Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29

Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2009

Ilmu Kebidanan.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2009

Obstetri Williams Edisi 21. EGC, Jakarta: 2006

Embriologi Langman