TORCH adalah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat jenis penyakit infeksi yaitu TOxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes. Keempat jenis penyakti infeksi ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi diderita oleh ibu hamil.
• T oxoplasma
• O ther : Syphillis, Strepto Gr-B
• R ubella
• C ytomegalo, Chlamydia
• H erpes, Hepatitis B-C, HIV, HPV
Kelompok pentakit yang disebabkan virus & parasit tersebut diatas digolongkan menjasi 1 karena :
- memiliki manifestasi klinik yang hampir sama
- sifat agen yang hampir sama : tidak dapat diluar sel, mampu menghindar dari sistem imun tubuh hospes
- manifestasi klinisnya biasanya tidak berat (subklinik)
- menimbulkan masalah jika imun tubuh menurun : kehamilan, usia tua, pasien yang diberi imunosupressan, penderita HIV, dll
virus | transplasental | During birth | Shortly after birth |
Rubella | ++ | - | - |
CMV | + | ++ | ++ |
HSV | + | ++ | + |
Toxo | ++ | - | - |
HBV | + | ++ | ++ |
1. TOXOPLASMA
DEFINISI
Penyakit parasit yang disebabkan oleh protozoa Toxoplasma gondii.
Pada umumnya, infeksi Toxoplasma terjadi tanpa disertai gejala yang spesipik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi.
Pada umumnya, infeksi Toxoplasma terjadi tanpa disertai gejala yang spesipik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi.
Toxoplasma yang disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah, malaise, demam, dan umumnya tidak menimbulkan masalah.
Apabila ibu mengalami infeksi akut toksoplasmosis pada saat hamil risiko bayi lahir 4-7/1000 ibu hamil & janin akan terjadi toksoplasmosis congenital dengan factor imunitas ibu sebagai penentu.
EPIDEMIOLOGI
· 1-310/10.000 kehamilan pada populasi yang berbeda pada Eropa, Asia, Australia, dan Amerika
· Insidensi infeksi prenatal T gondii 1-120/10.000 kelahiran
ETIOLOGI
Parasit Toxoplasma gondii
• Parasit Toxoplasma gondii
• Famili : Sarcocystidae
• Tachyzoite 2-4 & 4-8 mm
• Oocyst 12,1 x 11 mm
• Cyst 200 mm
Sumber infeksi :
- tinja kucing
- hewan potong yang terinfeksi
- ibu yang terinfeksi saat hamil
- organ/darah donor yang terinfeksi
Cara penularan :
- makanan yang tercemar tinja kucing
- makan daging yg masih mentah atau kurang masak
- melalui kontaminasi mukosa
- secara verikal dari ibu ke janin
- melalui transplantasi organ
- melalui transfusi darah
Transmisi dpt terjadi bila :
Ø Memakan daging mentah / ½ matang khususnya babi, domba
Ø Makanan dan minuman yang terkontaminasi feses kucing
Ø Transplasenta
Faktor Resiko
- Pasien dengan immunocompromised (khususnya AIDS)
- Pekerja pemotong daging
- Pemiliki hewan peliharaan kucing
- makan produk-produk daging yang kurang matang.
- Kebersihan kurang.
Klasifikasi : -toxoplasmosis primer
- toxoplasmosis kongenital
MANIFESTASI KLINIK
· Pada stadium toksoplasmosis akut : rasa lemah, nyeri otot, dan kadang-kadang limfadenopati, tetapi infeksi biasanya subklinis.
- Akut : 80 - 90 % asimtomatik, Influenza like symptom (demam, nyeri otot, badan lemas, pembesaran limfo nodus), Sore throat
- Laten : Asimtomatik, Janin dlm laten phase asimtomatik,namun setelah lahir baru bermanifestasi
· Pada bayi toxoplasmosis congenital : berat lahir rendah, hepatosplenomegali, ikterus, dan anemia. Sebagian terutama memperlihatkan gejala neurologis disertai kejang dan kalsifikasi intracranial, retardasi mental, mikrosefalus atau hidrosefalus.
PATOFISIOLOGI
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis è lihat ‘manifestasi klinik’
2. Pemeriksaan Fisik
- Pada ibu: limfadenopati
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium mutlak diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas Anti-Toxoplasma IgG.
Ø PCR sampel cairan tubuh pasien (CSF, amniotic fluid, BAL fluid, dan darah)
Ø ELISA untuk mendeteksi toxoplasmosis – specific IgG antibody dalam darah atau cairan tubuh pasien. Jika + mengindikasikan infeksi akut. Indikasi :
- Wanita sebelum hamil. Bila negatif,periksa pada kehamilan dini
- Sebulan sekali khususnya pada TM I, selanjutnya setiap trimester atau minimal setiap TM I
- Pada saat hamil, bila belum pernah diperiksa
- Neonatus yang ibunya terinfeksi primer pada saat hamil
- Penderita yang diduga terinfeksi
§ Ciri khas IgG antibody :
· Muncul 1-2 mgg setelah infeksi primer, mencapai titer puncak dalam 4-8 mgg, menurun setelah beberapa bulan/thn (5%)
· Menetap seumur hidup dengan titer rendah
· IgG ibu dapat melewati plasenta, terdeteksi pada kehamilan 20-24 mgg
· IgG pada neonatus adalah IgG yang berasal dari ibu. Waktu paruh pada neonatus ± 28 hari
· Bayi dapat membentuk IgG sendiri pada usia 2-3 bulan
· Aviditas IgG penting untuk diperiksa karena :
- Aviditas IgG yang tinggi dapat menyingkirkan adanya infeksi akut ( Menyingkirkan adanya infeksi primer yang terjadi < 4 bulan sebelumnya, sehingga pasien tidak perlu diberikan pengobatan )
- Untuk membedakan infeksi primer (dimana IgM cepat menghilang) dengan reaktivasi serologik (adanya infeksi rekuren atau reinfeksi)
§ Ciri khas IgM antibody :
- Muncul 5 hari setelah infeksi, meningkat cepat dalam 1-2 mg, mencapai titer puncak dalam 1-4 mgg , menghilang dalam beberapa bulan
- Dapat menetap sampai >6 bulan bahkan sampai bertahun-tahun (Lebih dari 50% kasus dengan IgM (+) adalah infeksi lampau, shg diperlukan pemeriksaan IgG avidity untuk menentukan infeksi akut atau lampau)
- IgM ibu tidak dapat menembus plasenta
- IgM pada janin mulai dibentuk pada trimester I
Diagnosis Infeksi primer Toxo, ditegakan bila :
§ Serokonversi IgG dari negatif ke positif atau peningkatan titer IgG yang bermakna dengan pemeriksaan serial (³ 2x)
§ IgM dan/atau IgA positif
§ IgG avidity yang rendah
· Pada ibu hamil tes antibodi ini tidak berlaku dan perlu intepretasi oleh asisten lab handal (special labor)
Diagnosis Toxoplasma Konginetal :
§ IgM dan/atau IgA positif
§ IgG yang menetap pada tahun pertama setelah kelahiran
Ø USG untuk diagnosis congenital toxoplasmosis pada fetus, dilakukan pada 20-24 mgg gestasi
Ø Kordosintesis atau Amniocentesis dgn bantuan USG pada usia 20-24 mgg gestasi jika curiga terdapat kelainan congenital kemudian di PCR.
Ø Histologic finding :
§ Acute lesion
- Lesions are composed of central necrotic foci with varying petechiae rounded by acute and chronic inflammation, vascular proliferation, and macrophage infiltration.
- Tachyzoites and bradyzoites in tissue cysts may be detected at the periphery of the necrotic foci, dalam WBC, bone marrow, lung , spleen
- T gondii are commonly found on hematoxylin and eosin or Giemsa stains.
§ Chronic lesion
- Lesions are composed of small cystic fields containing a number of lipid- and hemosiderin-laden macrophages with surrounding gliosis.
- Parasites are difficult to find in older lesions.
Ø Head CT scan untuk menilai kemungkinan cerebral toxoplasmosis
PENATALAKSANAAN
1. Kehamilan dengan Infeksi Akut
Ø Spiramisin (gol antibiotika macrolide)
§ Bekerja membunuh dan menghambat T gondii, ditemukan dalam kadar yang sangat tinggi dalam plasenta tanpa melewatinya serta aktif membunuh takizoit sehingga menekan transmisi transplasental
§ Dosis : 2 – 4 g/hari (PO) dibagi dlm 4 dosis untuk 3 mgg, diulangi lagi stlh 2 mgg sampai kehamilan aterm.
§ Best medication for pregnant woman
Ø Piremitamin (fenildramin obat antimalaria)
§ Kerja obat: dengan memblokir jalur metabolism asam folat dan asam para aminobenzoat parasit karena menghambat kerja enzim dihidrofolat reduktase dengan akibat terganggunya pertumbuhan stadium takozit parasit
§ Piremitamin, kombinasi dengan sulfadiazin ( 50-100 mg/kg/hari), dan asam folinik ( 2 kali 5 mg injeksi secara intramuskular) sebagai simultan untuk 21 hari.
§ Kombinasi Pirimetamin & Sulfadiazin bekerja sinergistik menghasilkan khasiat 8x lebih besar terhadap toksoplasma. Namun memiliki toksisitas sangat tinggi.
§ Sulfadiazin menimbulkan reaksi hematuria dan hipersensitivitas
§ Pirimetamin menyebabkan depresi sumsum tulang scr gradual dan reversible dengan konsekuensi penurunan PLT, WBC, RBC.
§ Memiliki efek akumulasi, shg diberikan setiap 3 – 4 hari.
§ Memiliki efek teratogenik, shg diberikan mulai pada Trimester II setelah umur kehamilan 14 mgg
§ Dosis pirimetamin : 1mg/kg/hari (PO) setiap 3 – 4 hari
§ Dosis Sulfaziadin : 50 – 100 mg/kg/hari (PO) dibagi 2 dosis
§ Leucovorin (Asam folinik) : 2x 5 mg (IM) tiap minggu selama pemakaian pirimetamin.
2. Toksoplasma konginetal
Ø Sulfaziadin : 50 – 100 mg/kg/hari
Ø Pirimetamin : 0,5 – 1 mg/kg setiap 2 – 4 hari selama 20 hari
Ø Leucovorin (Asam folinik) : 5 mg setiap 2 – 4 hari digunakan bersamaan dengan pirimetamin untuk mengatasi efek toksik pirimetamin thd multiplikasi sel sutul bayi.
Ø Pengobatan dihentikan ketika anak berumur 1 tahun, krn diharapkan imunitas selulernya telah memadai untuk melawan penyakit pada masa tersebut.
Ø Screening bagi ibu hamil terutama yang beresiko
3. Penderita imunodefesiensi : Piremitamin, sulfadiazzin dan asam folinik jangka panjang
4. Jangan lupa edukasi untuk menghindari factor resiko !!!
Pencegahan
Toxoplasmosis primer :
- edukasi bagi wanita usia subur
Toxoplasmosis sekunder :
- pemeriksaan serologi bagi pasien yang akan hamil
- masak daging sampai masak
- hindari memegang mulut dan mata pd waktu mengolah daging mentah, cucilah tangan bersih
- cucilah buah2an dan sayur2an dgn bersih sebelum makan
- pakai sarung tangan bila melakukan aktivitas yang menyebabkan kontaminasi dengan tinja kucing
- rendam piring makan kucing selama 5 minit dalam air mendidih
· makan sayur2an dan daging yang dimasak dengan pemanasan 90 o C selama 30 detik
· dan skrining serologikpramarital
Prognosis
Ø Dubia, tergantung :
- Virulensi dan jumlah T gondii
- Sistem imunitas ibu
- Waktu terpajannya (Trimester 1, 2, atau 3)
- Kecepatan diagnose & penanganan yang tepat
Komplikasi
- Encephalomyelitis pada sebagian besar janin terinfeksi
- Abortion atau neonatal death pada 10% kasus
- Chorioretinitis terjadi pada 15 % bayi
- Intracranial calcifications pada bayi (10%)
- Infected newborns have anemia, thrombocytopenia, and jaundice at birth.
- Microcephaly is reported.
- Affected survivors may have mental retardation, seizures, visual defects, spasticity, or other severe neurologic sequelae.
- bayi menderita Toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelinan mata dan atelinga, retardasi mental, kejang-kejang dn ensefalitis.
KDU è 2
Tidak ada komentar:
Posting Komentar