ADHD (GDAH)

Diagnosis Banding

·      ADHD

·      Kumpulan temperamental yang terdiri dari tingkat aktivitas yang tinggi dan rentang perhatian pendek

·      Kecemasan terhadap anak

·      Depresi sekunder

·      Autisme

·      Gangguan perkembangan belajar

Penyakit pembanding	Keterangan
ADHD	Perilaku yang hanya menyerupai gangguan hiperkinetik, bisa jadi karena: Perubahan mendadak dari hidup anak – cth: saat orang tuanya meninggal, orangtua bercerai Penyakit tiba-tiba yang tak terdeteksi epilepsi atau stroke yang terkena pada daerah lobus temporalis Infeksi telinga tengah  gangguan pendengaran Anxietas atau episode depresi pada anak
Gangguan perkembangan belajar	Pada anak dengan hiperkinetik juga dapat memiliki gangguan dalam belajar, namun pada anak dengan gangguan perkembangan belajar tidak ditemui adanya perilaku yang hiperaktif
Autisme	Gangguan pada interaksi sosial, komunikasi, perilaku terbatas dan berulang, sebelum usia 3 tahun, ada gangguan focus

Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Untuk mengetahui secara jelas anak tersebut menderita ADHD, biasanya ditanyakan pertanyaan penting antara lain:

1.      Apakah perilakunya nyata, jelas, sudah sejak lama dan pervasif (dominan)?

2.      Apakah berlangsung terus menerus atau hanya sebagai respon sementara terhadap situasi tertentu?

3.      Di mana sajakah terjadi gangguan perilaku anak ini? Hanya pada satu tempat atau pada banyak situasi seperti di rumah, tempat bermain, sekolah?

4.      Adakah kiranya kejadian-kejadian yang tidak menyenangkan menimpa si anak? (cth: ortu meninggal)

5.      Adakah terjadi benturan? Epilepsi? Penyakit sebelumnya? Riwayat kelahiran ada tidaknya kejang dan tics?

6.      Berat lahir - biasanya under weight

P. Fisik àdalam batas normal

Pemeriksaan neurologi:

·         Tanda tanda motorik yg tak tentu arah

·         Peningkatan gerakan gerakan over flow (tidak mau jalan pelan pelan krn impulsive)

·         Gerakan2 berlebihan : finger sequencing, toe tapping, hand pronasi dan supinasi

Pemeriksaan  Neurophsycological (psikolog):

·         Test of cognitif inhibition

·         Tdk punya planning : barang2 berserakan, kamar berantakan, buku sering hilang,dll

·         Tidak punya sistematika kerja : tidak rapi

P. tambahan

·         positron emission tomography (PET)

·         single photon emission computed tomography (SPECT).

·         Ditujukan untuk pemeriksaan volume otak – lobus frontalis (dengan MRI) mengalami penurunan volume, substansia grisea pada lobus temporalis, caudate nucleus dan serebelum

·         Menggunakan FORMULIR DETEKSI DINI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN dan HIPERAKTIVITAS (Abbreviated Conners Rating Scale)  untuk anak di atas 3 tahun Interpretasi : bila nilai total > 13 anak menderita GPPH (ADHD)

kriteria Diagnosis

DSM IV

1. Salah satu (1) atau dua (2)

1. Inatensi: 6 atau lebih gejala inatensi berikut ini telah menetap selam sekurangnya 6 bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten debgan tingkat perkembangan:

·         Sering gagal memberikan perhatian terhadap perincian atau melakukan kesalahan yang tidak berhati-hati dalam tugas sekolah,pekerjaan,atau aktivitas lain

·         Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan atensi terhadap tugas atau aktivitas permainan

·         Sering tidak tampak mendengarkan ketika berbicara langsung

·         Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas sekolah, pekerjaan, atau kewajiban di temapt kerja (bukan karena perilaku oposisional atau tidak dapat mengerti instruksi)

·         Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas atau aktivitas

·         Sering menghindari, membenci, atau enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan usaha mental yang lama (mis.tugas sekolah atau pekerjaan lain)

·         Sering menghindari hal-hal yang perlu untuk tugas atau aktivitas (mis.tugas sekolah,pensil,buku,peralatan)

·         Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuli luar

·         Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktifitas-impulsivitas:6 atau lebih gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut ini telah menetap selama sekurangnya 6 bulan sampai tingkat yang maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan

Hiperaktivitas

·         Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau menggeliat di tempat duduk

·         Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain dimana diharapkan tetap duduk

·         Sering berlari-lari atau memnjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tetap (pada remaja tau dewasa mungkin terbatas pada perasaan subjektif kegelisahan)

·         Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara tenang

·         Sering ‘siap-siap pergi’ atau beryidak seakan-akan ‘didorong oleh sebuah motor’

·         Sering bicara berlebihan

Impulsivitas

·         Sering menjawab tanpa piker terhadap pertanyaan sebelum pertanyaan selesai

·         Sering sulit menunggu gilirannya

·         Sering memutus atau mengaggu orang lain (mis.mendorong masuk ke percakapan atau permainan)

2. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada sebelum usia usia 7 tahun
3. Beberapa gangguan akibat gejala ada selama 2 atau lebih situasi (missal disekolah dan di rumah)
4. Harus terdapat bukti jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalma fungsi social, akademik,atau fungsi pekerjaan
5. Gejala tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan perkembangan pervasive, skizofrenia, atau gangguan psikotik lain, dan tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain

Penulisan didasarkan pada tipe:

1.ADHD tipe kombinasi jika memenuhi kriteria A1 dan A2 dalam 6 bulan terakhir

2. ADHD tipe predominan inatentif jika memnuhi kriteria A1 tapi tidak memenuhi A2

3.ADHD tipe predominan hiperaktif-impulsif jika memenuhi kriteria A2 tapi tidak memenuhi A1

PPDGJ III

F90. GANGGUAN HIPERKINETIK

Pedoman Diagnostik

·      Ciri-ciri utama ialah berkurangnya perhatian dan aktivitas berlebihan. Yang mana merupakan syarat mutlak untuk diagnosis dan harus nyata lebih dari satu situasi (misal : di rumah, di kelas, di klinik).

·      Berkurangnya perhatian tampak jelas dari terlalu dini dihentikannya tugas dan ditinggalkannya suatu kegiatan sebelum tuntas selesai.

·      Hiperaktivitas dinyatakan dalam kegelisahan yang berlebihan, khususnya dalam situasi yang menuntuk keadaan relatif tenang. Tolok ukur untuk penilainnya adalah bahwa suatu aktivitas disebut berlebihan dan dibandingkan dengan anak-anak lain yang sama umur dan nilai IQ-nya.

·      Gambaran penyerta tidaklah cukup bahkan tidak diperlukan bagi suatu diagnosis, namun dapat mendukung. Kecerobohan dalam hubungan-hubungan sosial, kesembronoan dalam situasi yhang berbahaya dan sikap yang secara impulsif melanggar tata tertib sosial.

·      Gangguan belajar serta kekuatan motorik sangat sering terjadi dan harus dicatat terpisah; namun tidak boleh dijadikan bagian dari diagnosis aktual mengenai gangguan hiperkinetik sesungguhnya.

·      Gejala-gejala dari gangguan tingkah laku bukan merupakan kriteria eksklusi ataupun kriteria inklusi untuk diagnosis utamanya, tetapi ada tidaknya gejala-gejala itu dijadikan dasar untuk subdivisi utama dari gangguan tersebut

F90.0 Gangguan Aktivitas dan Perhatian

·      Kriteria umum mengenai gangguan hiperkinetik (F90) telah terpenuhi, tetapi kriteria untuk gangguan tingkah laku (F91) tidak terpenuhi.

·      Termasuk: gangguan defisit perhatian dengan hiperaktivitas

F90.1 Gangguan Tingkah Laku Hiperkinetik

·      Memenuhi kriteria menyeluruh mengenai gangguan hiperkinetik (F90) dan juga kriteria menyeluruh mengenai gangguan tingkah laku (F91).

F90.8 Gangguan Hiperkinetik Lainnya

F90.9 Gangguan Hiperkinetik YTT

·      Kategori sisa ini tidak dianjurkan dan hanyalah boleh digunakan bila kurang dapat dibedakan antara F90.0 dan F90.1, tetapi memenuhi kesuluruhan kriteria untuk F90.

Diagnosis Kerja --- ADHD

Diagnosis multiaksial

Aksis I F90.0 gangguan aktivitas dan perhatian

Aksis II Diagnosis kasus tertunda

Aksis III lihat kasus

Aksis IV lihat kasus

Aksis V lihat kasus

Definisi

Gangguan hiperkinetik GPPH/ADHD adalah gangguan pada anak yang timbul pada masa perkembangan dini (sebelumberusia 7 tahun) dengan ciri utama tidak mampu memusatkan perhatian, hiperaktif dan impulsif. Pola tingkah laku dan kebiasaan ini harus muncul sebelum umur 7 tahun, dan sudah berlangsung selama 6 bulan, harus benar-benar tampak pada setidaknya 2 area (sekolah, tempat bermain, rumah, komunitas sosial..

Etiologi

• Tidak diketahui
• MSG, zat pewarna, pegawet ,dan gula diduga sebagai penyebab perilaku hiperaktif

Factor genetic

• Kembar monozigot beresiko terkena daripada kembar dizigotik
• Keluarga ADHD memiliki resiko 2x menderita gangguan daripada pupulasi umum

Factor perinatal

• cedera otak minimal dan samar pada system saraf pusat selama periode janin dan perinatal atau karena efek sirkulasi, toksik, metabolic, mekanik, dan efek lain, yang merugikan dan stress dan kerusakan fisik pada masa bayi karena infeksi, peradangan dan trauma
• pada CT-scan tidak menunjukkan temuan yang konsisten, pada PET menunjukkan aliran darah serebral <<, kecepatan metabolism di lobus frontalis menurun dibanding anak normal

Factor neurokimiawi--- Gangguan fungsi astrosit dalam pembentukan dan penyediaan
    laktat serta gangguan fungsi oligodendrosit.

Factor neurologis --- Pengurangan volume serebrum.

Factor psikososial

1. Konflik keluarga.
2. Sosial ekonomi keluarga yang tidak memadai.
3. Jumlah keluarga yang terlalu besar
4. Orang tua terkena kasus kriminal.
5. Orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat).
6. Anak yang diasuh di penitipan anak.
7. Riwayat kehamilan dengan eklampsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok saat hamil, dan alkohol.

Epidemiologi

• anak laki-laki memiliki insiden lebih tinggi dari perempuan (3-5:1)
• orangtua dari dari anak ADHD menunjukkan insiden hiperkinesis,sosiopati, gangguan penggunaan alcohol, dan gangguan konversi
• onset biasanya usia 3 tahun

Manifestasi Klinis

• hiperaktivitas
• gangguan motorik perseptual
• labilitas emosional
• deficit koordinasi menyeluruh
• gangguan atensi impulsivitas
• gangguan daya ingat dan pikiran
• ketidakmampuan belajar spesifik
• gangguan bicara dan pendengaran
• tanda neurologis dan iregularutas EEG yang samar-samar

Penatalaksanaan

Psikoterapi à psikoterapi individual, modifikasi perilaku, konseling orangtua, terapi gangguan belajar yang diperlukan,  Pelatihan hubungan social, Caregivers yang membantu dan menyokong

Farmakoterapi à ditujukan untuk membantu anak agar lebih mudah terfokus.

• stimulant system saraf pusat termasuk dextroamphetamine (dexedrine) untuk anak usia ≥ 3thn, methylphenidate untuk anak usia ≥6tahun , dan pemoline (cylert)
• Antidepressants – menghambat pengambilan kembali norepinefrin atau serotonin pada neuron presinaptik:    i.          Imipramine 10-25 mg/d PO

ii.            Bupropion 37.5-300 mg/d PO

iii. Desipramine 10-25 mg PO

• Central alpha agonist – tatalaksana hiperaktivitas

i. Guanfacine 0.25-0.5 mg PO

ii.            Clonidine 0.025-0.05 mg PO (juga menderita tik)

·         Selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) – pengobatan nonstimulan untuk membantu stimulant à Atomoxetine 0.5 mg/kg PO

Prognosis

·         tidak sembuh total, kadang menetap

·         gangguan hiperkinetik yang didiagnosis dini (pada masa kanak-kanak) resolves (tuntas)  pada 40% – 90% individu saat beranjak dewasa

·         Diagnosis dini, psikoterapi, dikombinasikan dengan pengobatan sangat mendukung prognosis

Prognosis untuk pasien ADHD baik, apabila kondisi-kondisi di bawah ini:

·         Pasien tidak memiliki penyakit penyerta (major comorbidity)

·         Pasien dan caregivers mendapat edukasi tentang penyakit ini dan manajemennya.

·         Respon terhadap terapi baik.

·         Semua gangguan belajar didiagnosa, dan dilakukan remedi terjadwal

·         Gangguan afektif lainnya terdiagnosa dan ditatalaksana secara tepat oleh primary care provider

Komplikasi

1        Menimbulkan hambatan penyesuaian perilaku sosial

2        20 – 40% dari anak ADHD bisa mengalami gangguan tingkah laku bahkan menumbuhkan perilaku antisosial

3        Menurunnya kemampuan akademik di lingkungan rumah dan sekolah

4        Mengakibatkan perkembangan anak tidak optimal dengan timbulnya gangguan perilaku di kemudian hari (berkembang hingga dewasa)

KDU --- 2 rujik ke dokter anak (ahli tumbuh kembang)

Referensi

·      Sinopsis Psikiatri Kaplan Sadock hal.744-753

·      http://id.novartis.com/kenal_hiper.shtml

·      www.e-medicine.com

·      www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd/index.shtml

·      PPDGJ – III hal 134-137