a. Bayi umur 8 jam dgn keluhan merintih 4 jam setelah lahir.
b. Skor Apgar 5 pada menit pertama dan 9 pada menit kelima, BBL 3,5 kg.
c. Kehamilan aterm dan Ibunya mengalami ketuban pecah sebelum waktunya 2 hari yg lalu dan berbau tidak sedap
d. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan bahwa bayi tsb hipoaktif, takipnoe, tidak ada refleks menghisap, dan ada retraksi dada.
Hipotesis
Bayi lahir cukup bulan dan SMK (sesuai masa kehamilan) mengalami respiratory distress karena suspect bronkopneumonia yang mengarah ke sepsis neonatorum.
Sintesis
a. Perubahan Fisiologis Pernafasan pada Bayi Baru Lahir:
Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah :
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru – paru.
- Perkembangan paru-paru
1. Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx yang bercabnga dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus proses ini terus berlanjit sampai sekitar usia 8 tahun, sampai jumlah bronkus dan alveolusn akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester II dan III. Paru-paru yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24 minggu. Hal ini disebabkan karena keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan.
- Awal adanya napas
Faktor-faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah :
1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.
2. Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru - paru selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam paru - paru secara mekanis.
Interaksi antara system pernapasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan pernapasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.
3. Penimbunan karbondioksida (CO2)
Setelah bayi lahir, kadar CO2 meningkat dalam darah dan akan merangsang pernafasan. Berurangnya O2 akan mengurangi gerakan pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan CO2 akan menambah frekuensi dan tingkat gerakan pernapasan janin.
4. Perubahan suhu
Keadaan dingin akan merangsang pernapasan.
- Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernapas
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
1. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru
2. Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali.
Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat survaktan (lemak lesitin /sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru – paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya meningkat sampai paru-paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu untuk menstabilkandinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan.
Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveoli kolaps setiap saat akhir pernapasan, yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan stres pada bayi yang sebelumnya sudah terganggu.
- Dari cairan menuju udara
Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru-parunya. Pada saat bayi melewati jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru-paru. Seorang bayi yang dilahirkan secar sectio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dan dapat menderita paru-paru basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan napas yang pertama udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.
- Fungsi sistem pernapasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskuler
Oksigenasi yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara.Jika terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Jika hal ini terjadi, berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigen jaringan, yang akan memperburuk hipoksia.
Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas dalam alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.
b. Grunting
- Gruntingà tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir berupa suara merintih - saat ekspirasi.
- Adanya infiltrat dan konsolidasi paruà sirkulasi alveolus tidak lancarà adanya udara dgn tekanan tinggi dalam paru yang tidak dapat dikeluarkanà grunting.
- Infeksi di paru-paruà jaringan parenkimà sebukan sel radangà mengganggu ventilasi dan difusià memerlukan waktu yang lebih lama utk melakukan pertukaran oksigen dan CO2à kompensasi dengan menahan udara yang sudah masukà glotis tidak terbuka sempurnaà grunting.
c. Riwayat Persalinan Bayi
- Lahir cukup bulan secara spontan 3 jam yang lalu dgn BB lahir 3000 gram
è BB lahir normal sesuai masa kehamilan 38 minggu (Lubchenco chart)
è Kemungkinan terjadinya distress pernafasan lebih kecil pada persalinan pervaginam/ spontan karena ada penekanan jalan lahir yang menyebabkan kompresi cairan sehingga cairan di alveolus dapat dialihkan ke interstitial (?)
Tanda | 0 | 1 | 2 |
Laju jantung | - | <100 | >100 |
Usaha bernafas | - | Lambat | Menangis kuat |
Tonus otot | Lemah | Ekstremitas fleksi sedikit | Gerakan aktif |
Reflex | Tidak bereaksi | Gerakan sedikit | Reaksi melawan |
Warna kulit | Seluruh tubuh biru/ pucat | Tubuh kemerahan, ekstremitas biru | Seluruh tubuh kemerahan |
d. Skor Apgar
è 8-10 (normal)
è 5-7 (ringan)
è 3-4 (sedang)
è 0-2 (berat)
- Skor Apgar menit 1 = 5 à asfiksia ringan
- Skor apgar menit 5 = 9 à normal/ baik
è Pada saat bayi baru lahir mengalami asfiksia ringan, kemudian kemungkinan pada bayi dilakukan tindakan resusitasi sehingga keadaannya membaik (skor Apgar menjadi normal).
e. KPSW (2 hari yang lalu) + Bau Busuk
- KPSWà Pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan (bila pembukaan pada primigravida < 3 cm dan pada multipara < 5 cm)
- KPSW pada 2 hari yang laluà 18 jam termasuk KPSW yang memanjang.
- Etiologi pada kasus : infeksi intrauterin.
- Berbau busuk:
KPSWà infeksi ascenden (kemungkinan akibat bakteri streptococcus grup B atau E. Coli)à memperbesar kemungkinan terjadi chorioamnionitis sehingga cairan ketuban menjadi keruh dan berbau
f. Dampak KPSW
- Persalinan prematur
- Infeksi
è Pada ibu: chorioamnionitis
è Pada janin: pneumonia, sepsis, omfalitis.
- Hipoksia dan asfiksia
- Sindroma deformitas janin
g. Hasil Pemeriksaan Fisik
- Hipoaktifà abnormal
è Hal ini disebabkan oleh kurangnya supplai O2 ke jaringan otot. Dapat juga tanda terjadinya sepsis.
- Tacipnoeà abnormal (> 60 x/m)
è Kompensasi dari kekurangan O2 dalam tubuh karena obstruksi jalan nafas akibat terisinya lumen alveolus oleh debris jaringan karena pneumonia dan onset awal dari sepsis.
- Refleks menghisap (-) à abnormal
è Akibat suplai O2 ke pusat refleks menghisap pada otak berkurang.
- Retraksi interkostalà abnormal
è Pergerakan otot antar tulang rusuk ke dalam sebagai hasil dari penurunan tekanan di dalam cavitis thoraxis merupakan tanda kesulitan bernafas akibat obstruksi jalan nafas karena pneumonia dan sepsis onset dini.
h. Diagnosis Banding
Signs & simptoms | Bronkopneumonia, sepsis neonatorum | TTN | MAS |
Grunting | + | + | + |
Cyanosis | -/+ | + | + |
Skor apgar | Sedang-ringan | Berat-sedang | Berat |
Refleks menghisap | - | + | - |
Retraksi din2g dada | + | - | + |
Faktor resiko | PROM, infeksi ibu | aterm | Post term |
Xray | Tidak spesifik, bercak2 difus infiltrate, ada daerah konsolidasi | Cairan dalam paru, radioopak sekitar hilus, diafragma tumpul | Infiltrat kasar, hiperinfiltrat. |
Penegakan Diagnosis
- Anamnesis
è Riwayat kehamilan ibu (komplikasi selama kehamilan)?
è Riwayat penyakit ibu, pernah servisitis atau vaginitis?
è Riwayat KPD sebelumnya?
è Riwayat trauma?
è Sanitasi dan higienitas?
è Riwayat gizi dan nutrisi ibu?
è Ketuban pecah (jernih, mekonium, kering)?
- Pemeriksaan Fisik
è Tanda vital bayi: denyut jantung lambat, suhu tubuh turun-naik
è Inspeksi: simetris atau tidak, pernafasan cuping hidung (+), sianosis sekitar mata dan mulut, Retraksi sela iga
è Auskultasi: suara pernafassan mengeras (vesikuler mengeras) disertai ronki basah gelembung halus sampai sedang.
è Down’s score
è Transluminasi
- Pemeriksaan Tambahan
è Rontgen dada
è CBC (Hb, leukosit, DC, trombosit, CRP, LED)
è Arterial blood gas
è Kadar gula darah
è Kadar bilirubin darah
è Kultur darah
è Pungsi lumbal (apabila kultur+ untuk membuktikan sepsis)
i. Diagnosis Kerja
RD e.c suspect bronkopneumonia yang mengarah ke sepsis neonatorum
- RD
è Ditandai oleh nasal flaring, chest restriction (suprasternal, subcostal, intercostal), tachypnea, grunting.
è Etiologi:
1. Transient tachypnea of the newborn (TTN)
2. Hyaline membrane disease (HMD)
3. Meconium aspiration syndromme (MAS)
4. Air leak syndromme
5. Pneumonia
6. Congenital heart disease
- Bronkopneumonia
è Definisi: infeksi pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai alveolus disekitarnya.
è Ditandai dgn adanya bercak-bercak (patchy infiltrate) dan dpt mengakibatkan RD.
è Epidemiologi: insiden di negara berkembang 30% pada anak <5 tahun. Di Amerika angka kejadian pneumonia 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak < umur 2 tahun.
è Etiologi: pada bayi baru lahir (neonatus – 2bln)
1. Organisme saluran genital ibu : streptokokus group B, Eschericia coli.
2. Kuman gram negatif lain: Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, dan Chlamydia trachomatis.
è FR:
1. Riwayat persalinan
R Persalinan lama
R Persalinan dgn tindakan
R KPD (PROM)
R Air ketuban bau dan kental
2. Riwayat kehamilan
R Infeksi TORCH
R Ibu menderita eklampsia
R Ibu mempunyai penyakit bawaan
è Manifestasi klinis
1. Takipnea
2. Merintih
3. Retraksi
4. Hipoksemia
5. Demam. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yg tinggi.
6. Sianosis di sekitar hidung dan mulut
7. Gelisah
8. Dispnoe
9. Pernafasan cepat dan dangkal
10. Pernafasan cuping hidung
- Sepsis Neonatorum
è Definisi: suatu sindroma respon inflamasi janin (FIRS) disertai gejala klinis infeksi yang disebabkan adanya kuman di dalam darah neonatus.
è Epidemiologi: sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab 30% dari kematian pada bayi baru lahir.
è Kriteria klinis suspect infeksi bakteri berat (FIRS) oleh WHO:
1. RR > 60 x/mnt
2. Retraksi dinding dada
3. Nasal flare
4. Merintih
5. Fontanella menonjol
6. Kejang
7. Pus mengalir dari telinga
8. Kemerahan di sekitar umbilicus
9. T > 37,70C atau < 35,50C
10. Letargi atau tidak sadar
11. Penurunan aktivitas
12. Tidak ada refleks menghisap
13. Tidak mau diberi makanan (ASI)
Terduga/ suspect sepsis:
àadanya satu / lebih kriteria FIRS disertai gejala klinis infeksi
Terbukti/ proven sepsis:
àadanya satu/ lebih kriteria FIRS disertai bakteremia/ kultur darah (+)
Laboratorium
àleukositosis (>34.000 x 109/L)
àleukopenia (<4000 x 109/L)
ànetrofil muda >10%
àperbandingan neutrofil immatur (stab) dibanding total (stab+semen) atau I/T ratio > 0,2
àtrombositopenia (<100.000 x 109/L)
àCRP > 10 mg/dl atau 2 SD dari normal.
è FR:
1. Lima kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang beratnya kurang dari 2,75 kg
2. Dua kali lebih sering menyerang bayi laki-laki
3. Ketuban pecah lama> 18 jam
4. Demam intrapartum ibu > 37,50C
5. Leukositosis ibu >18.000
6. Air ketuban keruh dan atau berbau busuk
7. Partus kasep
j. Penatalaksanaan
- Pertahankan suhu tubuh à inkubator
- Beri vit K 1 mg IM
- Pemberian cairan
è Parenteral feeding dgn IV
è IVFD Dextrose 10% 500cc dalam NaCl 15% 6 cc dgn jumlah sesuai kebutuhan bayi.
è Berikan O2 intranasal 1-2liter/menità jk ad tnda2 sianosis
è Berikan antibiotik spektrum luas:
1. Ampisilin 100mg/kgBB/ hari dalam 3-4 dosis atau
2. Gentamisin 2,5 mg/kgBB/18 jam. Lama pemberian antara 7-10 hari
3. Bila tidak ada perbaikan ganti dgn antibiotik ceftazidime dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
Lakukan kultur darahà sesuaikan AB nya.
è Monitoring: RR, BP, T, total intake dan output cairan tiap 24 jam, kenaikan BB.
k. Komplikasi
- Meningitis yang bisa menjadi hidrocefalus
- Dehidrasi
- HIE.
l. Prognosis
- Dubia ad bonam (tergantung tatalaksana)
- Pada kasus sepsis, 25% bayi meninggal meskipun telah diberikan AB dan perawatan intensif.
m. Pencegahan
- Menjaga hiegiene saat hamil
- Dietà bergizi + vitamin
- Melakukan antenatal care secara rutin
- Menghindari merokok
n. KDU
- Bronkopneumoniaà 3B
- Sepsis neonatorum à 3B
- Tindakan yang harus dilakukan yaitu pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap normal dan AB Intra vena.
Multifaktorialà infeksià menyebar ke organ reproduksi bagian atas (ascenden)à mengenai selaput ketubanà pelepasan mediator2 peradanganà perubahan kolagen jaringan (depolimerasi)àketuban jadi tipis & lemahà mudah pecah spontanà KPSW.
Team Samo Kito
Tidak ada komentar:
Posting Komentar