Dr. Dudung tidak pernah terpikir untuk mendapatkan penghasilan tambahan saat datang pada akhir bulan ke puskesmas. Beliau menerima jasa medic dari Dinas Kesehatan atas pekerjaannya mengobati masyarakat yang ditanggung oleh program Jamkesmas semesta dari pemerintah Sumatra Selatan. Padahal diluar jasa medic tersebut, selama ini berapapun jumlah pasien yang berobat ke puskesmas, beliau mendapatkan penghasilan tetap sebagai PNS fungsional tenaga kesehatan.
Berdasarkan pengalaman tersebut, Dr. Dudung kemudian berpikir untuk meningkatkan penghasilannya dengan mengobati sebanyak mungkin pasien yang dating ke puskesmas. Apabila pasien terlalu banyak, beliau merujuk pasien tersebut ke rumah sakit tanpa berupaya optimal agar pasien tersebut ditangani dulu secara sungguh-sungguh sesuai kompetensi dokter layanan primer yang dimilikinya.
Hal ini dikarenakan, kalau pasien ini ditangani dengan sungguh-sungguh, tentu akan memakan waktu dan Dr. Dudung akan mengalami kerugian karena akan banyak pasiennya yang kemudian tidak sempat ditangani, yang artinya penghasilan tambahannya akan berkurang.
Tidak perna terpikir oleh Dr. Dudung bahwa sebagai dokter puskesmas harus nya bertindak sebagai gate keeper dalam pelayanan kedokteran dan melakukan kendali mutu dan kendali biaya dalam praktiknya, melalui konsep manage care sebagai layaknya dokter keluarga yang berupaya mengurangi masyarakat sakit (pasien) dengan metode pembayaran kapitasi berdasarkan azas-azas pra-bayar (prospective payment system).
Klarifikasi Istilah
1. Puskesmas : Unit pelaksana tehnis Dinas kesehatan Kab/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan
2. Jasa medik : imbalan jasa yang diberikan olek okter spesialis, dari aisen ahli, dokter umum, dokter gigi, dan tenaga medis lainnya kepada pasien dalam rangka observasi, dignosis, pengobatan konsultasi, visite, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
3. Dinas Kesehatan : Badan fungsional pemerintahan yang membidangi kesehatan
4. Program Jamkesmas Semesta : Program penjaminan kesehatan untuk menigkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan seluruh masyarakat miskin
5. PNS fungsional tenaga kesehatan : PNS yang bertugas sebagai pelaksana
6. Kompetensi dokter layanan primer : kompetensi dokter dalam pelayanan kesehatan yang mencakup preventif dan promotif
7. Gate keeper : dokter layanan primer
8. Kendali mutu : Pengendalian mutu/kualitas yankes sesuai dengan kompetensi
9. Kendali biaya : Pengendalian biaya yankes sesuai dengan kompetensi
10. Konsep manage care : program kesehatan yang meleburkan aspek keuangan dan pemberian jasa layanan kesehatan bagi individu yang tercakup melalui pengaturan dengan penyelenggara pilihan untuk memberikan layanan.
11. Dokter keluarga : setiap dokter yang mengabdikan dirinya dalam bidang profesi kedokteran maupun kesehatan yang memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan khusus di bidang kedokteran keluarga yang mempunyai wewenang untuk menjalankan praktek dokter keluarga.
12. Pembayaran kapitasi : suatu cara pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah orang yang menjadi tanggung jawab PPK untuk melayani peserta asuransi yang akan membutuhkan pelayanan kesehatan dimana biaya pelayanannya telah diterima dimuka sebelum peserta mendapatkan pelayanan tanpa memperhatikan frekwensi atau jumlah pelayanan yang diberikan pada suatu waktu tertentu.
13. Azas pra bayar (prospective payment system) : peserta JPKM mambayar dimuka sejumlah iuran secara teratur kepada badan penyelenggara agar kebutuhan pemeliharaan kesehatannya terjamin
Identifikasi Masalah
1. Dr. Dudung tidak mengerti tentang pemberian jasa medik dari program Jamkesmas
2. Dr. Dudung merujuk pasien tanpa berupaya optimal sesuai dengan kompetensinya
3. Dr. Dudung tidak memahami konsep manage care sebagai dokter Puskesmas
Analisis Masalah
1. Apa saja jenis dari jasa medik?
2. Bagaimana subsistem pembiayaan jasa medik tersebut?
3. Bagaimana subsistem pembiayaan dari puskesmas?
4. Apa saja hak dan kewajiban PNS fungsional tenaga kesehatan?
5. Apa saja kelebihan dan kekurangan program Jamkesmas?
6. Apa saja kompetensi dokter di layanan primer?
7. Bagaimana sistem perujukan dari Puskesmas?
8. Apakah metode pemberian jasa dapat mengatur mutu praktek kedokteran?
9. Bagaimana bentuk dari program manage care (kendali mutu dan biaya) dalam sistem pelayan primer?
10. Bagaimana metode yang baik untuk meningkatkan mutu kesehatan?
11. Bagaimana metode pembayaran kapitasi berdasarkan azas prabayar?
Hipotesis
Subsistem pelayanan kesehatan individu yang baik dipengaruhi oleh sub sistem pembiayaan kesehatan yang dikembangkan
Sintesis
1. Jasa Medik
Hak dan Kewajiban Dokter Menurut Undang-Undang No 20 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Pasal 50 dan 51)
1. Hak Dokter
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur (SOP)
b. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur (SOP)
c. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya
d. Menerima imbalan jasa
2. Kewajiban Dokter
a. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur (SOP) serta kebutuhan medis
b. Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, bisa merujuk pasien ke dokter/ sarana kesehatan lain yang mempunyai kemampuan lebih baik.
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan setelah pasien itu meninggal dunia.
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang mampu melakukannya.
e. Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.
Upaya menentukan standarisasi jasa medik
Mengacu pada SKB Menkes dan Mendagri No. 883/MENKES/SKB/VIII/1998. Yaitu:
1. Tarif dasar jasa medik; Pendapatan Asli Daerah (PAD) per 14 persen dari jumlah penduduk.
2. Tarif dokter spesialis; dihitung dari jasa di RS setempat (ketetapan direktur rumah sakit atau PERSI di kota/propinsi) dan tarif dari perusahaan asuransi yang berlaku.
3. Pendapatan dokter; gaji ditambah satu atau dua kali jumlah pasien yang ditangani.
4. Dokter swasta; dihitung dari tarif yang ditentukan oleh perusahaan asuransi kesehatan, sesuai tarif yang berlaku.
5. Secara etis, besarnya jasa medik ditentukan pula oleh DPRD dan masukan masyarakat pengguna jasa medik (melalui PERDA/keputusan gubernur atau kepala daerah).
6. Ditetapkan oleh perhimpunan profesi kedokteran (IDI atau Perhimpunan Dokter Spesialis).
7. Besarnya tarif/jasa pelayanan medik seorang dokter spesialis tidak boleh tergantung dari besarnya jasa pelayanan medik dokter spesialis lainnya. Hal ini, ungkap Puruhito, tergantung dari besarnya jasa yang diberikan pada si pasien.
Regulasi hak dokter dalam penerimaan jasa medik
Sesuai dengan Pasal 50 UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, maka hak dokter adalah sebagai berikut :
1. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
2. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional.
3. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya.
4. Menerima imbalan jasa.
Mengapa seorang dokter harus menerima jasa medik?
Berdasarkan penjelasan pasal 3 kodeki:
”...Pertolongan dokter terutama didasarkan pada perikemanusiaan, diberikan tanpa perhitungan terlebih dahulu tentang untung ruginya; setiap penderita harus diperlakukan sebaik-baiknya dan sejujur-jujurnya. Meskipun demikian hasil dari pekerjaan itu hendaknya juga dapat memenuhi keperluan hidup sesuai kedudukan dokter dalam masyarakat........Perumahan yang layak yang berarti tempat hidup berkeluarga yang cukup higienis, serta tempat praktik harus mempunyai ruangan tempat menerima penderita dengan aman dan tenang........Alat kedokteran seperlunya, kendaraan, pustaka sederhana, santapan rohani, kewajiban sosial dan lain-lain, semua itu memerlukan anggaran belanja. Jadi sudah selayaknya kalau dokter menerima imbalan jasa untuk pengabdian profesinya. Di kota besar seperti Jakarta, tempat praktik sering terpisah dari rumah dan ini memerlukan biaya yang tidak sedikit......Karena sifat perbuatannya yang mulia maka uang yang diterimanya tidak diberi nama upah atau gaji, melainkan honorarium atau imbalan jasa. Besarnya imbalan tergantung pada beberapa faktor yaitu keadaan tempat, kemampuan penderita, lama dan sifatnya pertolongan yang diberikan dan sifat pelayanan umum atau spesialistik....”
Walaupun pertolongan dokter terutama didasarkan pada perikemanusiaan, tanpa perhitungan terlebih dahulu tentang untung ruginya, namun hasil dari pekerjaan itu hendaknya juga dapat memenuhi keperluan hidup sesuai kedudukan dokter dalam masyarakat. Perumahan yang layak yang berarti tempat hidup berkeluarga yang cukup higienis, serta tempat praktik harus mempunyai ruangan tempat menerima penderita dengan aman dan tenang. Alat kedokteran seperlunya, kendaraan, pustaka sederhana, santapan rohani, kewajiban sosial dan lain-lain, semua itu memerlukan anggaran belanja. Jadi sudah selayaknya kalau dokter menerima imbalan jasa untuk pengabdian profesinya. Karena sifat perbuatan dokter yang mulia maka uang yang diterimanya tidak diberi nama upah atau gaji, melainkan honorarium atau imbalan jasa. Besarnya imbalan tergantung pada beberapa faktor yaitu keadaan tempat, kemampuan penderita, lama dan sifatnya pertolongan yang diberikan dan sifat pelayanan umum atau spesialistik.
Pedoman dasar imbalan jasa medik
1. Imbalan jasa dokter disesuaikan dengan kemampuan penderita.
2. Dari segi medik, imbalan jasa dokter ditetapkan dengan mengingat karya dan tanggung jawab dokter.
3. Besarnya imbalan jasa dokter dikomunikasikan dengan jelas kepada penderita.
4. Imbalan jasa dokter sifatnya tidak mutlak dan pada dasarnya tidak dapat diseragamkan.
5. Imbalan jasa dapat diperingan atau sama sekali dibebaskan karena penyulit-penyulit yang tidak terduga.
6. Jika biaya pengobatan seluruhnya menjadi terlalu berat, maka imbalan jasa dapat diperingan atau dibebaskan sama sekali. Yang diserahkan kepada kebijaksanaan pengelola rumah sakit.
7. Bagi penderita yang mengalami musibah akibat kecelakaan, pertolongan pertama lebih diutamakan dari pada imbalan jasa.
Metode pemberian jasa medik yang baik untuk doker layanan primer mengacu pada 5 Stars Doctors :
1. Care Provider
Sebagai bagian dari keluarga, sebagai pelaksana pelayanan kedokteran komprehensif, terpadu, dan berkesinambungan.
2. Decision Maker
Sebagai penentu pada setiap tindakan kedokteran.
3. Community Leader
Membantu mengambil keputusan dalam ikhwal kemasyarakatan, utamanya kesehatan dan kedokteran keluarga, sebagai pemantau, penelaah ikhwal kesehatan dan kedokteran keluarga.
4. Communicator
Sebagai pendidik, penyuluh, teman,mediator, dan sebagai penasehat keluarga dalam banyak hal dan masalah.
5. Manager
Berkemampuan untuk berkolaborasi, dalam kemitraan, dalam ikhwal penanganan kesehatan dan kedokteran keluarga.
2. Sistem Kesehatan
Sistem kesehatan dibedakan atas dua sistem yaitu:
a. Subsistem pelayanan kesehatan
Adapun yang dimaksud dengan sub sistem pelayanan kesehatan di sini ialah yang menunjuk kepada kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai upaya kesehatan yang diselenggarakan dalam satu negara. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan berdasarkan pendapat Hodgetts dan Cascio (1983) dijabarkan menjadi:
1. Pelayanan Kedokteran
Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam kelompok pelayanan kedokteran (medical Services) ditandai dengan cara pengorganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi (institution), tujuan utamanya untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan serta sasaran utamanya untuk perorangan dan keluarga
2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan yang termsuk dalam kelompok pelayanan kesehatan masyarakat (public health service) ditandai dengan cara pengorganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam satu organisasi, tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit, serta sasarannya terutama untuk kelompok dan masyarakat.
Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh :
1. Unsur Masukan
Yang dimaksud dengan unsure masukan adalah semua hal yang diperlukan untuk terselenggaranya pelayanan kesehatan . Unsur masukan ini banyak macamnya, yang terpenting adalah tenaga, dana, dan sarana. Secara umum disebutkan apabila tenaga dan sarana tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, serta jika dana yang tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan , maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan.
2. Unsur Lingkungan
Yang dimaksud dengan unsure lingkungan adalah keadaan sekitar yang mempengaruhi pelayanan kesehatan. Untuk suatu institusi kesehatan, keadaan sekitar yang terpenting adalah kebijakan, organisasi dan manajemen. Secara umum disebutkan apabila kebijakan, organisasi dan manajemen tersebut tidak sesuai dengan standar atau tidak bersifat mendukung, maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan.
3. Unsur Proses
Yang dimaksud dengan unsure proses adalah semua tindakan yang dilakukan pada pelayanan kesehatan. Tindakan tersebut secara umum dapat dibedakan atas dua macam yakni tindakan medis dan tindakan non-medis. Secara umum disebutkan apabila kedua tindakan ini tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, maka sulit diharapkan baiknya mutu pelayanan.
b. Subsistem pembiayaan kesehatan
Adapun yang dimaksud dengan subsistem pembiayaan kesehatan di sini ialah yang menunjuk kepada kesatuan yang utuh dan terpadu dari pembiayaan upaya kesehatan yang berlaku dalam suatu negara
Perbedaan Pelayanan Kedokteran dengan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
| PELAYANAN KEDOKTERAN | PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT |
| 1. Tenaga pelaksana utamanya adalah dokter 2. Perhatian utamanya adalah penyembuhan penyakit 3. Sasaran utamanya adalah perseorangan atau keluarga 4. Kurang memperhatikan efisiensi 5. Tidak boleh menarik perhatian karena bertentangan dengan etika kedokteran 6. Menjalankan fungsi perorangan dan terikat dengan undang-undang 7. Penghasilan diperoleh dari imbalan jasa 8. Bertanggung jawab hanya kepada penderita 9. Tidak boleh memonopoli pelayanan kesehatan dan bahkan mendapat saingan 10. Masalah administrasi amat sederhana | 1. Tenaga pelaksana utamanya terutama ahli kesehatan masyarakat 2. Perhatian utamanya pada pencegahan penyakit 3. Sasaran utamanya adalah masyarakt secara keseluruhan 4. Selalu berupaya mencari cara yang efisien 5. Dapat menarik perhatian masyarakat misalnya dengan penyuluhan kesehatan 6. Menjalankan fungsi dengan mengorganisir masyarakat dan mendapat dukungan undang-undang 7. Penghasilan berupa gaji dari pemerintah 8. Bertanggung jawab kepada seluruh masyarakat 9. Dapat memonopoli upaya kesehatan 10. Menghadapi berbagai persoalan kepemimpinan |
3. Subsistem Pembiayaan Kesehatan
Metode pembiayaan kesehatan di Indonesia
Ada dua macam atau jenis metode pembiayaan kesehatan, yaitu biaya pelayanan kedokteran dan biaya pelayanan kesehatan masyarakat.
1. Biaya pelayanan kedokteran
a. Tujuan utama: untuk mengobati penyakit serta memulihkan kesehatan penderita.
b. Mekanisme/metode pembiayaan:
1) Pembayaran tunai (fee for service)
Setiap kali pasien datang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan.
2) Pembayan di muka (prepayment)
Sistem pembayaran di muka yang lazimnya dilakukan melalui program asuransi kesehatan (health insurance). Setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi.
Mekanisme pembiayaan mengikuti system pembayaran tunai, namun untuk pelayanan kedokteran yang dikelola oleh pemerintah, tarif yang dikenakan tidaklah mencerminkan biaya kesehatan yang sebenarnya. Pelayanan kedokteran di Puskesmas dan di RS Pemerintah mendapat subsidi (2,3-2,5% dari APBN). Ada 3 bentuk pembayaran prepayment :
a) Sistem kapitasi (capitation system) Ã sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu.
b) Sistem paket (packet system) Ã sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu.
c) Sistem anggaran (budget system) Ã sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan kesehatan.
d) Perdiem/Budget tarif
e) Diagnosis Related Group’s (DRG’s)
2. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
a. Tujuan utama: untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah penyakit.
b. Mekanisme/metode pembiayaan:
1) Mekanisme pembiayaan sentralisasi
Semua biaya pelayanan kesehatan ditangguang oleh Pemerintah Pusat.
2) Mekanisme pembiayaan desentralisasi
Semua biaya pelayanan kesehatan masyarakat ditanggung oleh Pemerintah Daerah, terbagi 2 :
a) Otonom
Tanggung jawab pemerintah daerah adalah sepenuhnya
b) Semi otonom
Tanggung jawab pemerintah daerah terbatas karena kebijakan mendapat pengaturan dari pemerintah pusat.
Metode pembiayaan kesehatan indonesia
Prospective adalah upaya kendali biaya dan kendali mutu yang dilakukan dengan cara:
1. Mengadakan ikatan kerjasama (kontrak) dengan institusi PPK yang bermutu dan sadar biaya,
2. Membayar pemberi pelayanan kesehatan dengan cara kapitasi yang sekaligus dikaitkan dengan risk profit sharing,
3. Dengan pemberi pelayanan kesehatan yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dan tarif untuk umum (discount fee),
4. Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel
5. Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat ahli,
6. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK mengikuti standar pelayanan sesuai standar Pelayanan Medik dari IDI dan standar penggunaan obat secara rasional sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna,
7. Dokter keluarga yang berperan sebagai gatekeeper mengendalikan biaya dengan pelayanan yang cost effective serta tepat guna.
Retrospektif
1. Pengendalian secara retrospective adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari institusi PPK.
2. Dengan mengadakan profiling ini dapat diidentifikasi institusi Pemberi Pelayanan Kesehatan mana yang bekerja cost effective dan mana yang sebaliknya. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada diverifikasi oleh verifikator independen dan disesuaikan dengan tarif pelayanan yang telah disepakati.
3. Dengan demikian tetap terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.
Perbedaan antar subsistem pembayaran
| Pembayaran Prospektif | Pembayaran retrospektif |
| Benefit : pelkes | Benefit : reimbursement |
| Pilihan PPK terbatas | Bebas pilih PPK |
| Kontrak dengan PPK | Tidak ada kontrak dengan PPK |
| Pembayaran PPK dengan cara FFS dan para upaya | Pembayaran PPK dengan FFS |
| Tidak ada cost sharing | Ada cost sharing |
| Jaminan komprehensif | Paket jaminan parsial |
| Ada telaah utilisasi (UR) | Tidak ada telaah utilisasi |
| Bapel membagi risiko finansial dengan PPK | Bapek menanggung risiko finansial sendiri |
| Menciptakan insentif finansial bagi PPK untuk mengendalikan biaya | Tidak ada insentif finansial bagi PPK untuki mengendalikan biaya |
Kelebihan dan kelemahan
| Pembayaran retrospektif | Pembayaran Prospektif |
| Inflasi biaya tinggi | Inflasi biaya terkendali |
| Kepuasan peserta tinggi | Kepuasan peserta rendah |
| Kepuasan PKK tinggi | Kepuasan PKK rendah |
| Mutu pelkes tergantung persepsi peserta | Mutu pelkes dikendalikan Bapel ( melalui seleksi PKK, UR ) |
| Manajemen bapel sederhana | Manajemen Bapel kompleks |
Mekanisme pembayaran para provider/ Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada tingkat Puskesmas:
1. Kapitasi menjadi model pembayaran para PPK pada tingkat Puskesmas. Alasannya adalah karena lebih mudah dan untuk menghindari moral hazard (penyalahgunaan).
2. Proporsi anggaran kapitasi yang digunakan untuk jasa medis dokter dan pelaksana kesehatan seharusnya tidak melebihi 20 %.
3. Anggaran diberikan oleh Dinas Kesehatan di luar kapitasi dapat digunakan untuk pengeluaran operasional fasilitas kesehatan, termasuk gas (BBM) dan pemeliharaan mobil.
4. Penyediaan anggaran oleh Dinas akan digunakan untuk barang-barang publik yang gratis bagi seluruh penduduk.
5. Untuk pasien yang bukan anggota jaminan sehingga tidak mendapatkan paket pelayanan dari Dana Kesehatan, maka tarif baru yang disesuaikan dengan harga riil pelayanan kesehatan dapat diberlakukan
4. Kompetensi Dokter Layanan Primer
Kompetensi dokter layanan kedokteran primer termuat dalam dokumen Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tahun 2006 berjudul “STANDAR KOMPETENSI DOKTER” yang menjabarkan dalam 7 area kompetensi :
a. AREA KOMUNIKASI EFEKTIF; mampu menggali dan bertukar informasi secara verbal dan nonverbal dengan pasien semua usia, anggota keluarga, masyarakat, kolega, dan profesi lain.
b. AREA KETERAMPILAN KLINIS; melakukan prosedur klinis dalam menghadapi masalah kedokteran sesuai dengan kebutuhan pasien dan kewenangannya.
c. AREA LANDASAN ILMIAH ILMU KEDOKTERAN; mengidentifikasi, menjelaskan, dan merancang penyelesaian masalah kesehatan secara ilmiah menurut ilmu kedokteran-kesehatan mutakhir untuk mendapat hasil yang optimum.
d. AREA PENGELOLAAN MASALAH KESEHATAN : mengelola masalah kesehatan individu, keluarga, maupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambung, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan primer.
e. AREA PENGELOLAAN INFORMASI : mengakses, mengelola, menilai secara kritis kesahihan dan kemamputerapan informasi untuk menjelaskan dan menyelesaikan masalah, atau mengambil keputusan dalam kaitan dengan pelayanan kesehatan di tingkat primer.
f. AREA MAWAS DIRI DAN PENGEMBANGAN DIRI : melakukan praktik kedokteran dengan penuh kesadaran atas kemampuan dan keterbatasannya; mengatasi masalah emosional, personal, kesehatan, dan kesejahteraan yang dapat mempengaruhi kemampuan profesinya; belajar sepanjang hayat; merencanakan, menerapkan, dan memantau perkembangan profesi secara sinambung.
g. AREA ETIKA, MORAL, MEDIKOLEGAL DAN PROFESIONALISME SERTA KESELAMATAN PASIEN : berprilaku profesional dalam praktik kedokteran serta mendukung kebijakan kesehatan; bermoral dan beretika serta memahami isu etik maupun aspek medikolegal dalam praktik kedokteran; menerapkan program keselamatan pasien.
5. Sistem Rujukan
Sistem rujukan berdasarkan SK Mentri kesehatan RI No.32 tahun 1972 adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tangguang jawab timbale balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal dalam arti antar unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Rujukan kesehatan
Rujukan ini dikaitkan dengan upaya pencegahan penyakit dan penigkatan derajat kesehatan. Dengan demikianDengan demikian rujukan kesehatan pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kesehatan masyarakat. Rujukan kesehatan dibedakan atas tiga macam yakni rujukan teknologi, sarana dan operasional.
Rujukan medic
Rujukan ini terutama dikaitkan dengan upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan . Dengan demikian rujukan medic pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kedokteran . Rujukan medic terbagi menjadi tiga yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahan-bahan pemeriksaan
Asas rujukan bagi puskesmas
Dalam menyelenggarakan program kerjanya, puskesmas harus melaksanakan asas rujukan. Artinya, jika tidak mampu menangani suatu kasus harus merujuknya ke sarana kesehatan yang lebih mampu.untuk pelayana kedokteran jalur rujukannya adalah rumah sakit. Sedangkan untuk pelayanan kesehatan masyarakat jalur rujukannya adalah berbagai kantor kesehatan
Puskesmas/puskesmas pembantu à rujukan kesehatanà kantor departemen/dinas kesehatan kabupaten/kotamadyaà kantor wilayah/ dinas kesehatan propinsià departemen kesehatan
Puskesmas/puskesmas pembantu à Rujukan medis à Rumah Sakit kelas C à Rumah Sakit kelas B à Rumah Sakit A
Rumah sakit di Indonesia dibedakan menjadi lima macam yakni
a. Rumah Sakit Kelas A
Rumah sakit yang mampu memberikana pelayanan kedokteran spesialis dan sub spesialis luas. Oleh pemerintah rumah sakit ini ditetapkan sebagai pelayanan rujukan tertinggi (top referran hospital) atau disebut juga rumah sakit pusat
b. Rumah Sakit Kelas B
Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan sub spesialis terbatas. Direncanakan rumah sakit kelas B didirikan di setiao ibukota provinsi yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit kabupaten.
c. Rumah Sakit Kelas C
Rumah sakit yang mampu memberikana pelayanan kedokteran spesialis terbatas. Pada saat ini ada empat macam pelayanan spesialis yang disediakan yakni pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak, serta pelayanan kebidanan dan kandungan. Direncanakan rumah sakit ini akan didirikan di setiap ibukota kabupaten
d. Rumah Sakit Kelas D
Saat ini pelayanan di rumah sakit ini hanya terbatas pada pelayanan kedoteran umum dan kedokteran gigi.
e. Rumah Sakit Kelas E
Adalah rumah sakit khusus (special hosptital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja, misalnya rumah sakit paru, rumah sakit kanker, dan rumah sakit jantung.
6. Dokter Keluarga
Dokter keluarga adalah dokter yang berprofesi khusus sebagai Dokter Praktik Umum yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Strata Pertama (pelayanan kesehatan primer) dengan menerapkan prinsip-prinsip Kedokteran Keluarga, terkadang merekapun dapat berfungsi di rumah sakit sebagai koordinator, pembela hak pasien dan teman (advokasi) dari tindakan tindakan medis yang mungkin tidak optimal. Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi ketrampilan dan keilmuan yang mapan
Pelayanan dokter keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis di tingkat pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai tempat pelayanan rawat inap, diselenggarakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungannya serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memilah jenis kelamin, usia serta faktor-faktor lainnya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.
Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga
Skala kecil:
- Mewujudkan keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga
- Mewujudkan keluarga sehat sejahtera
Skala besar:
- Pemerataan pelayanan yang manusiawi, bermutu, efektif, efisien, dan merata bagi seluruh rakyat Indonesia
Tugas Dokter Keluarga
a. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan,
b. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat,
c. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit,
d. Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya
e. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi,
f. Menangani penyakit akut dan kronik,
g. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS,
h. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS,
i. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan,
j. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya,
k. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien,
l. Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar,
m. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus.
Wewenang Dokter Keluarga
a. Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar,
b. Melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat,
c. Melaksanakan tindak pencegahan penyakit,
d. Memgobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer,
e. Mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal,
f. Melakukan tindak prabedah, beda minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer,
g. Melakukan perawatan sementara,
h. Menerbitkan surat keterangan medis,
i. Memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap,
j. Memberikan perawatan dirumah untuk keadaan khusus.
Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada seorang lulusan fakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi khusus inilah yang perlu dilatihkan melalui program perlatihan ini. Yang dicantumkan disini hanyalah kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap Dokter Keluarga secara garis besar, yakni:
a. Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga,
b. Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga,
c. Menguasai ketrampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan profesional dokter- pasien untuk :
a. Secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga,
b. Secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk berkerjasana menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga,
c. Dapat bekerjasama secara profesional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan pelayanan kedokteran/kesehatan.
Klinik dokter Keluarga ( KDK )
a. Merupakan klinik yang menyelenggarakan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK),
b. Sebaiknya mudah dicapai dengan kendaraan umum. (terletak di tempat strategis),
c. Mempunyai bangunan yang memadai,
d. Dilengkapi dengan saraba komunikasi,
e. Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK,
f. Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus perlatihan khusus pembantu KDK,
g. Dapat berbentuk praktek mandiri (solo) atau berkelompok.
h. Mempunyai izin yang berorientasi wilayah,
i. Menyelenggarakan pelayanan yang sifatnya paripurna, holistik, terpadu, dan berkesinambungan,
j. Melayani semua jenis penyakit dan golongan umur,
k. Mempunyai sarana medis yang memadai sesuai dengan peringkat klinik ybs.
Sistem Pelayanan Dokter Keluarga ( SPDK )
Untuk menunjang tugas dan wewenang nya diperlukan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga yang terdiri atas komponen :
a. Dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik Dokter Keluarga (KDK),
b. Dokter Spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik Dokter Spesialis (KDSp),
c. Rumah sakit rujukan,
d. Asuransi kesehatan/ Sistem Pembiayaan,
e. Seperangkat peraturan penunjang.
Dalam sistem ini kontak pertama pasien dengan dokter akan terjadi di KDK yang selanjutnya akan menentukan dan mengkoordinasikan keperluan pelayanan sekunder jika dipandang perlu sesuai dengan SOP standar yang disepakati. Pasca pelayanan sekunder, pasien segera dirujuk balik ke KDK untuk pemantauan lebih lanjut. Tata selenggarapelayanan seperti ini akan diperkuat oleh ketentuan yang diberlakukan dalam skema JPKM/asuransi.
Karakteristik Dokter Keluarga
Lynn P. Carmichael (1973)
· Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan
· Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat
· Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya
· Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani penyakit
· Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai kemiripan penyakit
Debra P. Hymovic & Martha Underwood Barnards (1973)
· Pelayanan responsif dan bertanggung jawab
· Pelayanan primer dan lanjut
· Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi
· Memandang pasien dan keluarga
· Melayani secara maksimal
IDI (1982)
· Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat
· Pelayanan menyeluruh dan maksimal
· Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan
· Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya
· Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas kelanjutannya
7. Manage Care
Konsep manage care sebagai dokter keluarga: memanage pelayanan kedokteran secara komprehensif pada pelayanan kedokteran tingkat pertama dan penapis untuk rujukan pelayanan kedokteran ke tingkat yang lebih tinggi.
Sistem pemeliharaan kesehatan yang terorganisir, bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan (financing of healthcare) dan pemberian pelayanan kesehatan (the delivery of care) yang komprehensif, terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi pesertanya (enrolled population) dengan pembayaran pradana praupaya (prepaid) dalam jumlah yang tetap (fixed fee)
Tujuan: untuk mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, melalui berbagi upaya pengembangan sistem pelayanan dan pembiayaan yang efisien dan efektif, untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang optimal dan bermutu
Managed Care: sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
1. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.
2. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
3. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
4. Ada program peningkatan mutu layanan.
Ciri Managed Care yaitu :
1. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
2. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
3. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
4. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
5. Ada program perbaikan kualitas.
6. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
Faktor utama dalam managed care antara lain :
1. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
2. Menggunakan teknik kendali biaya.
3. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.
Ada 3 bentuk Managed Care :
1. HMO (Health Maintanance Organization)
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point of Service)
Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care
| Asuransi konvensional | Managed care |
| 1. Tujuan: menghindari kerugian 2. Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko yang dipakai dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal 3. Tidak ada cost containment 4. Tidak ada manajemen utilisasi 5. Risk transfer 6. Risiko terpilih | 1. Meningkatkan status kesehatan 2. Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community 3. Ada cost containment 4. Ada manajemen utilisasi 5. Risk sharing 6. Komprehensif |
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, Azrul. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga. Jakarta : Binarupa Aksara
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1199/Menkes/Per/X/2004 Tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan Dengan Perjanjian Kerja Di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah
