distosia

Distosia

-       Karena anomaly tenaga pendorong (kelainan his)

-       Karena factor fetus

-       Karena panggul sempit

-       Karena kelainan alat reproduksi

Diagnosis Kelainan Partu Lama

Tanda dan Gejala Klinis	Diagnosis
Pembukaan serviks tidak membuka (<3cm) Tidak didapatkan kontraksi uterus	Belum in partu, false labor
Pembukaan serviks tidak melewatu 3 cm sesudah 8 jam in partu	Fase Laten Memanjang
Pembukaan serviks melewati garis waspada partograf: Ø  Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Ø  Secondary arrest of dilatation atau arrest of descent Ø  Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan kaput, terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri imminens, fetal  dan maternal distress Ø  Kelainan presentasi (selain vertex)	Ø  Inersia uteri Ø  Disproporsi sefalopelvik Ø  Obstruksi Ø  Malpresentasi
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tak ada kemajuan penurunan	Kala II lama (prolonged second stage)

A.        Kelainan Tenaga Pendorong

-          Kelainan His

Inertia Uteri

His bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian lain. Kelainannya terletak dalam hal kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa.

Etiologi

1.       Kesempitan panggul dan malposisi fetus

2.       Uterus yang meregang (hamil ganda dan hidramnion)\

3.       Tidak diketahui (50%)

Klasifikasi

1.       Hipotonic uterine contraction/inersia uteri hipotonik

        Etiologi

o   Gangguan fisiologik otot

o   Gangguan system endokrin

o   Syok atau takut operasi

o   Sebab-sebab local (tumor)

o   Kelelahan

Diagnosis

Dibuat pada fase aktif dengan pembukaan serviks 3 cm atau lebih

1.  His lemah dan berlangsung beberapa detik

2.  Tidak ada kemajuan persalinan

        Jika diagnosis telah dibuat, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul.

Terapi

1.       Lakukan induksi dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc dekstrosa ( atau NaCl) atau prostaglandin

2.       Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap 4 jam

a. Bila garis tindakan dilewati atau memotong lakukan seksio sesaria

b.Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam

2.       Inersia uteri hipertonik

        Dimana his terlalu kuat dan terlalu efisien. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus precipitates dimana kelainannya terletak pada kekuatan his, bahaya pada ibu yaitu terjadi perlukaan luas pada jalan lahir, pada bayi, bisa mengalami perdarahan intracranial.

        Terapi

        Tidak banyak yang dapat dilakukan, karena bayi biasanya sudah lahir tanpa butuh penolong.

3.       Fungsi uterus dan non-koordinasi

        Terapi

        Sama dengan inersia uteri, tambahkan analgesic seperti morfin dan petidin

      Komplikasi:

1.    Kematian perinatal dan kesakitan fetus bertambah pada fase aktif dan kala ke2 yg lama

2.    Infeksi intrauterine

3.    Kelelahan pada ibu: dehidrasi, takikardi, suhu naik, perut kembung dan asetonuria

-          Kelainan Kala I

Fase Laten Memanjang

Apabila lama fase laten lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada ibu multipara

Faktor resiko

1.       Anastesia regional atau sedasi yang berlebihan

2.       Keadaan serviks yang buruk (misal tebal, tidak mengalami pendataran, atau tidak membuka)

3.       Persalinan palsu

Diagnosis

Diagnosis dibuat secara retrospektif, bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum inpartu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampai 3 cm, pasien kita sebut masuk fase laten.

Terapi

Apabila ibu berada dalam fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada kemajuan, dilakukan pemeriksaan dengan jalan  melakukan pemeriksaan serviks :

1.       Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta  tak didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.

2.       Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500cc dekstrose / NaCl mulai dengan 8 tetes/menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah diberikan oksitosin, lakukan seksio sesaria

3.       Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh selama pemberian oksitosin untuk mencegah penularan HIV

4.       Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5 U dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes/menit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin; serta obati infeksi dengan ampisilin 2 g Iv sebagai dosis awal dan 1 g IV setiap 6 jam dan gentamisin 2 x 80 mg

Fase aktif Memanjang

Fase ini dimulai pada pembukaan 3-4 cm. pada  nullipara diharapkan mencapai pembukaan 8-10 cm dalam 3-4 jam.

Kriteria diagnostic

Pola persalinan	Nulipara	Multipara
Persalinan Lama (protraction disorders) Pembukaan Penurunan	< 1,2 cm/jam < 1,0 cm/jam	< 1,5 cm/jam <2,0 cm/jam
Persalinan Macet (arrest disorders) Tidak ada pembukaan Tidak ada penurunan	> 2 jam > 1 jam	> 2 jam > 1 jam

Tatalaksana

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo pelvic Disporpotion) atau adanya obstruksi:

-          berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan

-          Bila ketuban intak, pecahkan ketuban

-          Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif < 1 cm/jam lakukan penilaian kontraksi uterusnya

Kelainan Kala II (kala II mamanjang)

Tahap Kala II berawal saat pembukaan serviks sudah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. median durasinya 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara.

dimana ibu ingin mengejan tapi tidak ada kemajuan penurunan. keinginan mengajan dikalahkan oleh rasa nyeri

Etiologi:

1.       His lemah

2.       Diastasis recti, abdomen pendulans, dan ajrak antara kedua musculus recti lebar

3.       otot-otot perut tidak berkontraksi secara reflekstorik karena respon perineal dihilangkan dengan pemberian sedative atau anastetik

Tatalaksana

Analgesik: nitrose osida

Komplikasi Persalinan Lama pada Ibu-janin

-          Infeksi intrapartum

-          ruptura uteri

-          cincin retraksi patologis

-          pembentukan fistula

-          cedera otot-otot dasar panggul

pada janin :

-          Kaput suksadenum

-          Molase kepala janin

B.      Faktor Fetus

1.      Malposisi dan Malpresentasi

Malposisi

Positio occipito posterior

keadaan dimana oksiput berada di arah posterior dari diameter transversal pelvis

Positio occipito posterior persistent

Etiologi:

1.       Bentuk panggul (anthropoid atau android)

2.       Kesempitan panggul tengah

3.       Ketuban pecah dini

4.       Fleksi kepala yang kurang

5.       Inertia uteri

Pemeriksaan abdominal:

-          bagian terendah abdomen dtar

-          bagian kecil janin teraba di bagian anterior dan denyut jantung janin terdengar di bagian samping (flank)

pemeriksaan vaginal:

-          oksiput kea rah sacrum

-          sinsiput di anterior akan mudah diraba bila kepala defleksi

Tatalaksana

Rotasi secara spontan menjadi oksiput anterior terjadi pada 90% kasus. Persalinan yang terganggu terjadi bila kepala janin tidak rotasi atau turun.

Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang tidak teratur atau ekstensi dari episiotomy

Bila persalinan memanjang:

-          Periksa ketuban. Bila ketuban intak, pecahkan ketuban

-          Bila penurunan kepala lebih dari 3/5 di pintu atas panggul (PAP) atau di atas 2, lakukan seksio sesarea

-          Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, berikan rangsangan dengan oksitosin drip

-          Bila pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah terdapat kemungkinan adanya obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi, berikan oksitosin drip

-          Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang dari 1/5 atau (0), lakukan ekstraksi vakum atau forceps

-          Bila ada tanda obstruksi atau gawat janin lakukan operasi seksio sesarea

Positio occipito transversalis

keadaan dimana sutura sagitalis melintang/posisi ubun-ubun kecil melintang

Tatalaksana : sama seperti Positio occipito posterior

Malpresentasi

Presentasi Dahi

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam ekstensi sedang. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul

Faktor resiko :

-          Polihidramnion (0,4 %)

-          Berat badan lahir < 1500 g (0,19%)

-          Prematuritas (0,16%)

-          Postmaturitas (0,1%)

Diagnosis

Pemeriksaan abdominal : kepala janin lebih separohnya di atas pelvis. DDJ sepihak dengan bagian kecil

Pemeriksaan vaginal : teraba daerah sinsiput yang berada di antara UUB dan pangkal hidung

Oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba fontanella anterior dan orbita

Bagian kepala yang masuk PAP adalah antara tulang orbita dan daerah UUB. Ini adalah diameter yang paling besar, sehingga sulit lahir pervaginam

Tatalaksana

Biasanya penurunan (engagement) biasanya tidak terjadi dan persalinan macet. Konversi spontan ke arah verteks atau ke arah muka jarang terjadi. Hal ini dapat terjadi bila janin kecil atau mati dengan maserasi. Pada kasus ini bila ketuban pecah jarang terjadi perubahan spontan presentasinya.

Bila janin hidup lakukan seksio sesarea

Bila janin mati :

Ø   Pembukaan belum lengkap lakukan seksio sesarea

Ø  Pembukaan lengkap, lakukan kraniotomi

Presentasi Muka

    Terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput  mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.

Faktor predisposisi

-          Malformasi janin

-          Berat badan lahir kecil

-          Polihidramnion

-          Postmaturitas

-          Multiparitas

Diagnosis

Pemeriksaan abdominal : Lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung (Sudut Fabre)

Denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin

Pada pemeriksaan vaginal : Muka dengan mudah teraba, teraba mulut , dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita

Kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal

Untuk membedakan mulut dan anus pada pemeriksaan vaginal :

-          Anus merupakan garis lurus  dengan tuber ischii

-          Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar

Tatalaksana

Dagu merupakan titik acuan dari posisi dari kepala, sehingga ada presentasi muka dengan dagu anterior dan presentasi muka dengan dagu posterior.

Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan persalinan dengan terjadinya fleksi. Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal.

Posisi dagu anterior

Bila pembukaan lengkap

-          Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

-          Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin drip

-          Bila penurunan kurang lancar, lakukan forseps

Bila pembukaan belum lengkap

-          Tidak didapatkan tanda obstruksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sam dengan presentasi verteks

Presentasi majemuk

Presenntasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepalaatau bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan  tangan. Dalam pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat.  Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Faktor predisposisi

-          Prematuritas

-          Multiparitas

-          Panggul sempit

-          Kehamilan ganda

-          Pecahnya selaput ketuban dengan bagian terndah janin yang mashi tinggi

Jenis presentasi majemuk yang palin sering adalah kombinasi kepala dengan tangan atau lengan.

Diagnosis

Prolaps ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong)

Tatalaksana

Persalinan spontan  hanya bisa terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi. Kesulitan persalinan terjadi pada kala II

Lakukan koreksi dengan jalan knee chest position, dorong bagian yang prolaps ke atas, dan pada saat kontraksi masukkan kepala memasuki pelvis. Bila koreksi tidak berhasil lakukan seksio sesaria

Komplikasi

-          Prolaps tali pusat

Presentasi Bokong

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

•          Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong ^(1,4).

•          Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki ^(1,4).

•          Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki ^(1,4).

PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.^(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. ^(1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.⁽¹⁾ Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang ⁽¹⁾. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala ^(1,2,4).

PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang ⁽⁶⁾.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala ⁽⁶⁾. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi ⁽¹⁾.

TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus ^(1,4).

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat dⁱraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi ⁽¹⁾.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak ^(1,2,4).

TATALAKSANA

Ø  masa antenatal

o   jika kehamilan 30-32 minggu dianjurkan KCP (Knee Chest Position) dan dilakukan USG untuk mencari kemungkinan kelainan letak plasenta (plasenta previa), cacat bawaan atau kelainan bentik rahim

o   jika pemeriksaan USG tidak ditemukan kelainan maka dicoba versi luar, primigravida pada kehamilan 32-34 minggu dan multigravida pada 34-36 minggu, (ini dari protap rsmh, tapi klo di sarwono >37 minggu)

syarat versi luar: ketuban intak, air ketuban cukup, tidak ada komplikasi/kontraindikasi seperti IUGR, oerdarahan, bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kebar, hipertensi)

o   control 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal) maka dilakukan foto rontgen abdomen untuk mencari kemunginan adanya kelaian tentang panggl ibu atau habitus janin. Bila tidak ada kelaianan, lakukan versi luar lagi

Ø  masa persalinan

o   pada kasus versi luar berhasil, persalinan seperti pada letak kepala

o   jika versi luar gagal : persalinan pervaginam pada primigravida harus har\ti-hati karena dapat terjadi after coming head. Anak harus lahir dalam waktu 8 menit sejak lahir sebatas pusat dan dipakai skor Zatuchni Andros

o   pimpinan persalinan pada letak sungsang ada 4 :

§  pertolongan persalinan spontan 9bracht)

§  Ekstraksi partial : untuk melahirkan bahu bila persalinan spontan tak berhasil

·         cara klasik

·         cara muller

·         cara lovset

§  Ekstraksi total

§  putaran pksi abnormal

jika oksiput tetap dibelakang, kepala dilahirkan dengan cara Moriceau-Smellie-Viet terbalik atau cara Praha terbalik

Ø  Seksio sesarea primer pada letak sungsang

o   Habitus kepala ekstensi

o   panggul sempit/kelainan bentuk panggul

o   taksiran berat anak >3500 g pada primigravida dan 4000 g pada multigravida

o   bekas SS atau miomektomi

o   primigravida dengan letak kaki

o   BOH

Skor Zachtuchni Andros
Parameter	Nilai
	0	1	2
Paritas	Primi	Multi	-
Pernah letak sungsang	Tidak	1 kali	2 kali
TBJ	> 3650 g	3649-3176 g	< 3176 g
Usia kehamilan	> 39 minggu	38 minggu	< 37 minggu
Station	< -3	-2	-1 atau >
Pembukaan serviks	2 cm	3 cm	4 cm

Arti nilai:

≤ 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

Letak Lintang

) Definisi  

Letak janin dengan sumbu panjang janin tegak lurus atau hampir  tegak lurus dengan sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.

b)Etiologi dan predisposisi letak lintang :

 Etiologi

      Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor,  sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :

-  Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.

-  Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah  mati.

- Gemelli (kehamilan ganda)

-  Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

- Lumbar skoliosis

- Monster

- Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

­- prematuritas (bayi yang terlalu kecil sehingga bebas berputar-putar)

- pendulum dinding abdomen

                  *Faktor predisposisi

                      -Multigravida

                      -Prematur

                      -CPD

                      -Plasenta previa

                      -Kehamilan ganda (gemeli)

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.

c) Epidemiologi

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan.

d.  Resiko tinggi terhadap kehamilan

- Ibu dengan tinggi badan kurang dari 145 cm.
- Bentuk panggul ibu yang tidak normal.
- Badan Ibu kurus pucat.
- Umur Ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
- Jumlah anak lebih dari 4 orang.
- Jarak kelahiran anak kurang dari 2 tahun.
- Adanya kesulitan pada kehamilan atau persalinan yang lalu.
- Sering terjadi keguguran sebelumnya.
- Kepala pusing hebat.
- Kaki bengkak.
- Perdarahan pada waktu hamil.
- Keluar air ketuban pada waktu hamil. 

d) Diagnosis

1. pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri perut ibu
2. bunyi jantung berada di sekitar pusar
3. fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang
4. pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu atau iga janin
5. tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior atau dorsoposterior.

* Diagnosis Letak Lintang

(1) Inspeksi

Perut membuncit ke samping

(2) Palpasi

- Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

 - Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk  ke dalam pintu atas panggul

- Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

(3) Auskultasi

Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

(4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

- Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk  menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

- Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

- Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.

- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

*Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea. Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesarea.

*Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila :
- persalinan masih dalam fase laten
- selaput ketuban masih utuh
- bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
- anak dalam keadaan baik
- ibu dalam keadaan baik

Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh dilakukan :
- anak kedua kehamilan kembar
- selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

*Penilaian Keadaan Janin

Untuk mengetaui apakah janin cukup matur atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan :

1.   Pembuatan foto rontgen janin.

Dapat menentukan tua janin dari panjang tulang, adanya pusat-pusat oksifikasi tertentu dll. (dewasa ini pemakaian sinar rontgen tidak dibenarkan bila tidak perlu sekali karena pengaruh buruk terhadap janin maupun ibunya)

2.   Ultrasonografi.

Pada kehamilan 6 mg terlihat kantong janin dan mudigah tidak lama setelah itu.

Pada kehamilan 13 mg, kepala janin dan denyut jantung janin dapat dideteksi.

3.   Amnioskopi.

Melakukan inspeksi likuor amnii melalui ketuban yang utuh dengan menggunakan amnioskop dimasukkan melalui kanalis servikalis.

Dapat membantu seleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada antenatal ditemukan resiko terhadap janin.

4.   Dengan menganalisa air ketuban yang didapatkan melalui amniosentesis.

a.   Menentukan secara spektroskopik kadar bilirubin.

Dasar pemeriksaan, ditemukan pigmen menghilang sekonyong-konyong pada minggu ke 36, tapi mekonium atau darah dalam air ketuban menyulitkan penilaian. Pemeriksaan ini juga penting untuk diagnosis iso-imunisasi Rh.  

b.   Kadar kreatinin.

Dengan tuanya janin, kadar kreatinin likuoramnii meningkat, bila mencapai 2mg per 100ml, janin sudah tua. Variasi dalam angka ditemukan bila ibu menderita kelainan pada ginjal.

c.   Pemeriksaan sitologik air ketuban.

Ditemukan sejumlah sel yang dapat dipulas dengan pewarnaan khusus lemak. Sel-sel berasar dari gladula sebasea. Bila < 2% dari seluruh sel, maka kehamilan belum mencapai 36mg (prematur, berat < 2500 gram). Sesudah 36mg, jumlah sel meningkat bila mencapai 20% atau lebih dari sel yang dihitung, kemungkinan prematuritas kecil sekali.

d.   Pemeriksaan kadar enzim alkali fosfatase total dan kadar alkali fosfatase tahan panas (HSAP = Heat Stable Alkaline Phospatase).

Dapat dipakai menilai tua kehamilan dan keadaan janin dan plasenta. Mulai kehamilan 26 mg – 42 mg kadar alkali fosfatase total dan tahan panas (HSAP) akan naik terus menerus tiap minggunya. Pada postmaturitas  kadar  HSAP  lebih  rendah  dari kehamilan  normal      40 – 42 mg.

5.   Penggunaan ultrasonografi.

Dapat menentukan panjang distansia biparietalis kepala janin, sehingga umur janin dapat diramalkan.

6.   Perbandingan lesitin-stingomielin.

Mulai meningkat pada kehamilan 35 mg.

Pada waktu itu permukaan alveolus paru-paru ditemukan suatu bahan protein fosfolipid yang memungkinkan alveolus-alveolus dapat mengembang luas untuk pertukaran gas segera setelah bayi lahir. Adanya peningkatan dalam konsentrasi-lesitin sesudah kehamilan 35 mg seakan memberitahukan bahwa paru-paru janin telah matur.

7.   NST (Non stress test)

Pada janin sehat yang bergerak aktif dapat dilihat peningkatan frekuensi denyut jantung janin. Sebaliknya bila janin kurang baik pergerakan bayi tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi denyut jantung janin.

8.   Oxytocin Challenge Test (O.C.T)

Adalah pemberian oksitosin intravena secara hati-hati pada kehamilan yang diperkirakan dimana janin akan meninggal di utero. Biasanya dilakukan pada kehamilan telah lewat waktu taksiran partus (postdate), pre-eklampsia, hipertensi, diabetes mellitus, pertumbuhan janin intra uterin yang lambat, adanya riwayat lahir mati, gravida berusia lanjut, adanya penyakit ginjal menahun, anemia dll.

9.   Gerakan janin

Penderita disuruh menghitung jumlah gerakan janin dalam satu jam pagi hari dan malam hari. Jumlah dari keduanya disebut gerakan rata-rata janin perhari, < 15 per jam dinamakan rendah. Rata-rata berjumlah 34 per jam.

e)   Penegakan Diagnosis

     a) Anamnesis Tambahan

Anamnesis

Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai. Tanyakan pada ibu:

• Nama, umur dan alamat

• Gravida dan para

• Riwayat Haid :

- HPHT

- Siklus teratur

- Dismenore

• Riwayat perkawinan

- Berapa kali

- Kapan terakhir

- Jumlah anak terdahulu

• Riwayat obstetri atau reproduksi

- riwayat kehamilan yang sekarang

- apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika iya, periksa kartu

asuhan antenatalnya

- pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya : perdarahan, hipertensi dll)

- Kapan mulai kontraksi?

- Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?

- Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?

- Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika iya, apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau cair? Kapan saat selaput ketuban pecah?

- Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar?

- Kapan terakhir ibu makan atau minum?

- Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?

• Riwayat kehamilan sebelumnya

- Apakah ada masalah selama persalinan atau kehamilan sebelumnya (bedah caesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forceps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklampsi atau eklampsi, perdarahan pasca persalinan)?

- Berapa berat badan bayi yang paling besar yang pernah ibu lahirkan?

- Apakah ibu mempunyai bayi yang bermasalah pada kehamilan atau persalinan sebelumnya?

• Riwayat KB

- Pernahkah menjadi akseptor KB? Macam kontrasepsi? Kapan berhenti?

- Rencana KB pasca persalinan nanti

• Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dan lain-lain

• Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas)

• Riwayat laktasi

- Bagaimana laktasi anak terdahulu

- Adakah kepercayaan tradisional

- Adakah hambatan anatomis

• Riwayat Gizi

- Bagaimana pola makan sehari-hari

- Bagaimana selera atau nafsu makan

- Adakah pantangan

- Diet tertentu

• Riwayat atau keadaan sosial ekonomi

-          Auskultasi

Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) dapat dilakukan dengan menggunakan fetoskop, yang dapat didengar di kiri atau kanan umbilikus

     -     Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

- Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

- Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

- Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.

- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

f)     Pemeriksaan Penunjang ( Gold Standar )

a) Pemeriksaan penunjang untuk Transverse Lie

-                                              USG

- Pembedahan Diagnostik

g)   Managemen Letak Lintang

a.       Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

b. Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi

*Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea. Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesarea.

*Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila :
- persalinan masih dalam fase laten
- selaput ketuban masih utuh
- bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
- anak dalam keadaan baik
- ibu dalam keadaan baik

*Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh dilakukan :
- anak kedua kehamilan kembar
- selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

*Mekanisme Persalinan Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas.

Beberapa cara janin lahir spontan

a. Evolutio spontanea

(1) Menurut DENMAN

Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.

(2). Menurut DOUGLAS

Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.

b. Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie

Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin.

Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang biasanya :

- ketuban cepat pecah

- pembukaan lambat jalannya

- partus jadi lebih lama

- tangan menumbung (20-50%)

- tali pusat menumbung (10%)

h)  Prognosis dan Komplikasi

·         Prognosis

-Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

·         Komplikasi

♦ Kematian ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

♦ Kematian janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

(1) Prolasus funiculi

(2) Trauma partus

(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

(4) Ketuban pecah dini

i)   Kompetensi Dokter Umum

Letak lintang                : kompetensi 2

2.      Distosia Bahu

Suatu keadaan diperlukannya tambahan maneuver obstetric oleh karena tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi.

Faktor Resiko

-          Bayi cukup bulan

-          Bertambahnya perbedaan ukuran badan dan bahu dengan ukuran kepala bayi

-          Makrosomia

-          DOPE (diabetes, obesity, prolonged pregnancy, excessive fetal sign or maternal weight gain)

Diagnosis

-       Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan

-       Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang

-       Dagu tertarik dan menekan perineum

-       Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simfisis pubis

Tata laksana

-          Buatlah epiostomi secukupnya untuk mengurangi obstruksi karena jaringan lunak dan memungkinkan ruangan untuk melakukan manipulasi

-          Dengan berbaring terlentang, ibu diminta menekuk lututnya sejauh mungkin ke arah telinganya (Fleksi maksimal/Posisi McRobert)

-          Lakukan tarikan secara terus menerus dan hati-hati kepala janin ke arah bawah untuk melahirkan bahu depan, secara bersamaan pembantu melakukan penekanan daerah suprapubis.

-          Hindari penarikan kepala yang berlebihan yang dapat menyebabkan brachial palsy

-          Jangan melakukan penekanan pada fundus, bisa mengakibatkan rupture uteri

-          Bila tidak berhasil masukkan tangan penolong, lakukan penekanan pada bahu bayi ke arah anterior bayi untuk mengurangi diameter kea rah posisi oblique. Bila tak berhasil coba bahu belakang.

-          Bila tak berhasil coba lahirkan tangan/bahu belakang (hati-hati) sehingga ada ruangan untuk melahirkan bahu depan sesudahnya.(pegang bahu belakang dan putar ke arah depan melewati dada bayi/Manuver  Rubin)

-          Bila semuanya gagal lakukan pendorongan kepala ke dalam vagina dan lakukan seksio sesaria darurat dengan anestesi local (+ketamin drip)- teknik Zanavelli

-          Apabila janin mati lakukan kelahiran bayi pengait pada bahu belakang

Komplikasi

Pada janin

-          Fraktur tulang

-          Cedera pleksus brakialis

-          Hipoksia yang menyebabkan kerusakan permanen di otak

-          Dislokasi tulang servikalis

Pada ibu

-          Perdarahan akibat laserasi jalan lahir

-          Epiostomi

-          Atonia uteri

3.      Makrosomia

Janin dianggap sebagai janin besar jika beratnya 4000 g. Pada panggul yang tidak sempit, janin dengan berat badan kurang dari 4500 g biasanya tidak menimbulkan distosia

Etiologi

-          Kedua orang tuanya besar, terutama ibunya

-          Multiparitas

-          Diabetes mellitus

-          Kadang-kadang pada post term

-          Erythroblastosis fetalis

-          Hipotiroidism

Diagnosis

-          Perut ibu hamil besar

-          USG

Tatalaksana

-          Seksio sesaria

-          Apabila dilakukan pervaginam operatif (forcep, vakum), lakukan dengan hati-hati.

4.      Malformasi

a.    Hidrosefalus

      Hidrosefalus internus ialah timbunan liquor cerebrospinalis yang berlebihan di dalam ventriculi cerebri sehingga kepala (tengkorak) menjadi besar.

Etiologi: belum jelas, tetapi salah satu penyebabnya adalah toxoplasmosis

Diagnosis

Pada presentasi kepala:

·         Di atas symphisis teraba massa keras dan besar

·         Jika perut ibu tebal, tengkorak teraba tipis dan elastic

·         Segmen bawah rahim teregang

·         Denyut jantung janin seringkali terdengar di atas pusat seperti pada presentasi bokong karena kepala yang masih tinggi akan menyebabkan badan janin ke atas

Pemeriksaan dalam:

·         Kepala masih tinggi dengan sutura dan ubun-ubun yang sangat lebar

·         Tengkorak tipis dan mudah ditekan ke dalam seperti kantong berisi air (tanda bola pingpong atau tanda perkamen), kadang-kadang menyerupai ketuban

·         Tepi tulang tengkorak mudah sekali bergerak pada waktu tidak ada his: terasa fluktuasi seperti kista

    Pemeriksaan rontgen

·         Kepala besar dan globuler dengan dinding tengkorak yang sangat tipis, kadang-kadang tidak tampak

Pada presentasi bokong

Diagnosa rontgenografi jauh lebih sukar pada presentasi bokong, karena kepala yang besarnya normal akan tampak besar pada pemeriksaan rontgenografik sebagai akibat dari letak kepala yang lebih ke arah depan dibandingkan pada presentasi kepala.

Tatalaksana/Persalinan

Pada janin yang masih hidup dengan presentasi kepala:

Pungsi dengan jarum panjang dan besar untuk mengeluarkan LCS pada pembukaan yang cukup besar (>3cm) sehingga tengkorak mengecil dan persalinan dapat berlangsung secara spontan. Pada janin yang telah meninggal: perforasi

Pada janin dengan presentasi bokong:

Persalinan dibiarkan berlangsung sampai badan lahir, kemudian pungsi melalui sutura. Jika tampak spina bifida, LCS dikeluarkan dengan kateter melalui spina bifida ke dalam kepala. Jika spina bifida tidak ada, dibuat sayatan di antara kedua prosesus spinosus vertebralis bagian atas atau dilakukan perforasi melalui foramen magnum

Prognosis

Malam

Komplikasi

Kematian fetus tinggi (70%)

Bila anak hidup biasanya akan meninggal beberapa tahun kemudian

Pada preskep:

-          Rupture uteri

-          Jika partus lama: nekrosis tekanan dan fistula

-          Perdarahan post partum

b.   Anensefalus/Hemisefalus

Anensefalus adalah suatu monstrum yang kepalanya tumbuh kurang sempurna sehingga sebagian besar otak dan tengkorak berkurang. Karena dasar otak dan bagian atas medulla dalam keadaan terbuka, maka seringkali air ketuban bertambah sangat banyak. Pertumbuhan kepala yang abnormal sering menyebabkan presentasi muka.

Epidemiologi: 2/3 adalah bayi perempuan

Diagnosis:

-          Banyak air ketuban

-          Pemeriksaan dalam pada presentasi muka: mata yang menonjol dari rongga mata

Persalinan:

Pada preskep, setelah kepala bayi lahir biasanya terjadi distosia bahu.

Pada presbo, persalinan lebih mudah

5.     Kehamilan ganda

Definisi

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan kembar lebih banyak terjadi pada kehamilan yang berasal dari fertilisasi in vitro (bayi tabung) daripada kehamilan spontan. Prawirohardjo (1948) melaporkan bahwa diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gemelli (kembar 2) dan 6 persalinan triplet (kembar 3).

Faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar

1.       Bangsa à bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar lebih tinggi dari kulit putih

2.       Keturunan  (keturunan kembar dari pihak bapak tidak meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar)

3.       Umur à semakin tinggi umur semakin tinggi frekuensinya (> 35 tahun), setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi

4.       Paritas (angka kehamilan) ibu à frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan paritas ibu

5.       Waktu à kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian kontrasepsi pil

6.       Terapi infertilitas à baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro Fertilization <IVF> (bayi tabung). Obat-obatan dapat merangsang indung telur untuk mengeluarkan telur lebih dari satu yang dapat dibuahi pada waktu yang sama. IVF adalah prosedur memasukkan embrio multipel ke dalam rahim untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan. Sekitar 25-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet (kembar 3), dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4) atau lebih

Jenis Kehamilan Kembar

1.       Kehamilan Kembar Monozigotik

Kehamilan kembar monozigotik atau disebut juga identik adalah kehamilan kembar yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi oleh 1 sperma. Untuk alasan yang tidak diketahui, telur yang sudah dibuahi membelah menjadi dua atau lebih embrio pada perkembangan tahap pertama. Kembar identik pada umumnya memiliki ari-ari yang sama tetapi kantung amnion yang terpisah pada rahim. Pada kasus yang jarang terjadi, kembar identik memiliki 1 kantung amnion. Kedua anak tersebut  memiliki jenis kelamin yang sama, rupa sama, sidik jari dan telapak sama. Kehamilan ini jarang terjadi

2.       Kehamilan Kembar Fraternal (Dizigotik)

Kehamilan kembar dizigotik adalah kehamilan yang berasal dari 2 telur yang dibuahi sperma yang berbeda. Jumlah kehamilan ini kira-kira 2/3 total kehamilan kembar. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda, dan mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang ditemukan pada umumnya adalah rahim tumbuh lebih besar dari usia kehamilan dan penambahan berat badan ibu yang mencolok sebanyak 18-23 kg yang tidak disebabkan karena bengkak atau obesitas. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan janin multipel serta terdengarnya 2 denyut jantung janin dalam rahim.

Risiko Kehamilan Kembar

Hamil lebih dari 1 janin akan meningkatkan risiko selama kehamilan, baik bagi janin maupun ibu. Kehamilan kembar berisiko memiliki kelainan dalam kandungan dan penyakit keturunan. Karena mereka pada umumnya lahir prematur, maka janin kembar biasanya memiliki masalah lebih banyak setelah lahir. Kembar monozigot adalah kehamilan yang berisiko tinggi untuk terjadinya Twin to Twin klik dokter.

Pemeriksaan Penunjang

Sesudah kehamilan kembar dicurigai melalui pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dilakukan untuk memastikan. Pemeriksaan serum alfa-fetoprotein juga meningkat (> 4 kali normal) pada kehamilan kembar. Peningkatan hormon hCG juga dapat menjadi penunjang untuk kehamilan kembar. Pemeriksaan roentgen abdomen (perut) dapat juga dilakukan untuk melihat kehamilan kembar.

Pada akhir triwulan pertama atau awal triwulan kedua, janin dapat diperiksa kemungkinannya menderita kecacatan ataupun penyakit keturunan.

Terapi

Kebutuhan ibu akan nutrisi bertambah pada kehamilan kembar sehingga suplemen tambahan seperti zat besi perlu diberikan untuk mencegah anemia. Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan porsi makan disarankan lebih sedikit namun dilakukan lebih sering. Untuk kepentingan ibu dan janin maka pemeriksaan kehamilan dilakukan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu dilakukan setiap 2 minggu, dan pada kehamilan 36 minggu dilakukan setiap minggu agar tanda-tanda komplikasi dapat diketahui lebih dini dan lebih cepat ditangani.

Selain itu, tatalaksana yang diperlukan adalah pencegahan ibu akan terjadinya komplikasi kehamilan seperti eklampsia dan pre-eklampsia, partus prematurus (melahirkan lebih dini), dan anemia. Hidramnion (cairan amnion berlebihan) menyebabkan rahim tegang sehingga dapat menyebabkan partus prematurus atau perdarahan pasca melahirkan. Peregangan rahim yang berlebihan menyebabkan iskemia pembuluh darah rahim sehingga menyebabkan pre-eklampsia atau eklampsia.

Kelahiran prematur cukup umum terjadi pada kehamilan kembar diabandingkan kehamilan dengan 1 janin. Untuk mencegah terjadinya persalinan dini maka dianjurkan untuk mambatasi aktivitas fisik dan bermalam di rumah sakit untuk pengawasan lebih ketat lagi

Kehamilan kembar dapat dilahirkan secara normal, operasi caesar hanya dilakukan bila diperlukan, seperti salah satu janin sungsang. Salah satu komplikasi tersering dari kehamilan kembar adalah partus prematurus (persalinan dini, sebelum saatnya), karena itu seorang wanita yang mengandung 2 janin atau lebih di rahimya harus mengenali tanda-tanda kelahiran dini, yaitu :

1.       Keram perut bagian bawah yang dapat disertai diare

2.       Kontraksi dari rahim yang terus-menerus dan tidak hilang-hilang, sebanyak 4 kali atau lebih dalam 20 menit atau 8 kali atau lebih dalam 1 jam

3.       Penekanan pada punggung bawah

4.       Peningkatan flek vagina

Apabila didapatkan tanda-tanda di atas maka segera pergi ke dokter atau ke rumah sakit bila terjadi perdarahan dari vagina atau pecah dan keluarnya cairan amnion.

Yang harus dilakukan untuk kehamilan kembar

1.       Mengkonsumsi nutrisi yang cukup, kalori, asam folat, zat besi, dan kalsium

2.       Hindari alkohol, merokok, kafein berlebihan, obat-obatan, bahan-bahan kimia, roentgen x-ray, produk kosmetik, dan bahan makanan yang terkontaminasi

3.       Kurangi aktivitas fisik. Beberapa dokter menganjurkan untuk menghentikan aktivitas fisik setelah 24 minggu kehamilan

4.       Istirahat cukup terutama setelah minggu ke-24 kehamilan

5.       Kontrol teratur ke dokter

Menyusui Bayi Kembar

Tubuh seorang wanita dapat memproduksi Air Susu Ibu (ASI) sebanyak yang dibutuhkan oleh bayi, dimana apabila janin yang dikandung adalah kembar, maka produksi ASI akan berlipat ganda.

C.  Faktor Jalan Lahir Keras/Panggul Sempit

1.Kesempitan Pintu Panggul Atas

    PAP dianggap sempit jika ukuran conjugate vera <10 cm atau diameter transversa < 12 cm

    Diagnosa:

    Pada wanita hamil <34 minggu dilakukan pemeriksaan panggul dengan cara sbb

a.          Cara Manual

-          Cara Muller

-          Cara Zangemeister

b.         Pemeriksaan radiologic

c.          Pemeriksaan USG

Tatalaksana

Jika konjugata vera < 8,5 cm : seksio sesarea

Jika konjugata vera > 9,5 cm : pervaginam

Jika konjugata vera 8,5-9,5 : partus percobaan

Jika his kurang baik, induksi oksitosin jika kepala telah melewati rintangan

Komplikasi

Jika tetap dilahirkan pervaginam bila konjugata vera < 8,5 cm

Ibu:

-          Persalinan lama

-          Ruptura uteri imminens

-          Fistula

-          Infeksi intrapartum

Janin:

-          Kematian perinatal karena partus lama dan ketuban pecah dini serta infeksi

-          Perubahan pada kepala : caput succedenum, molase dan akomodasi, fraktur tulang kepala

Prognosis

Conjugata vera < 9cm jika pervaginam: malam

Conjugata vera 9-10 cm, prognosis dipengaruhi oleh:

-          Besar dan presentasi janin

-          Macam panggul

-          Sifat his (frekuensi dan intensitas); pada disproporsi kepala pelvic biasanya terdapat inersia uteri

-          Keadaan serviks

-          Derajat sinklitisme

-          Riwayat persalinan yang lalu

2.Kesempitan Panggul Tengah

Bidang panggul tengah dianggap sempit apabila:

-          Jumlah Diameter transversa dan diameter sagitalis ≤ 13,5 cm (normal: 10,5+5=15,5 cm)

-          Diameter transversa < 9 cm

-          Diameter transversa 9-10 cm : mungkin terjadi kesempitan panggul

Diagnosis: X-ray

Dicurigai jika:

-          Spina ischiadica menonjol

-          Dinding samping panggul konvergen

-          Incisura ischiadica sempit

Persalinan:

Jika persalinan berhenti pada bidang tengah panggul, selesaikan dengan ekstraksi vakum. Forceps tengah adalah kontraindikasi.

Oksitosin jangan diberikan

Prognosis

Bisa menimbulkan gangguan putaran paksi men jadi melintang

Dubia ad bonam

3.Kesempitan Pintu Bawah Panggul

    PBP dianggap sempit apabila diameter intertuberosum ≤ 8 cm.

    Persalinan : selesaikan dengan section sesarea

    Bisa juga dengan episiotomy lebar jika diteruskan pervaginam

    Prognosis:

    Dubia ad bonam

4.Kesempitan seluruh ukuran panggul/Kelainan Bentuk Panggul

    Persalinan: section sesarea

D.   Faktor Jalan Lahir Lunak

1.   Kelainan Vulva

a.    Atresia vulva

      Atresia vulvae incomplete yang disebabkan oleh karena perlekatan atu jaringa paru setelah luka atau infeksi biasanya dapat ditekan terus menerus oleh turunnya kepala, meskipun seringkalai terjadi rupture perenei yang sangat luas

b.   Vulvovagina kaku, sangat sempit, dan tidak elastic

      dapat dilakukan episiotomy lebar pada persalinan pervaginam

c.    Hematoma vulva

      Pada akhir kehamilan atau pada waktu persalinan kadang-kadang terjadi hematoma vulva

d.   Inflamasi atau tumor dekat vulva

e.   Condyloma acuminatum

      pada condyloma acuminatum yang luas, persalinan hendaknya diselesikan dengan seksio caesarea.

f.     Kista Bartholini

2.   Kelainan Vagina

a.       Vagina septa longitudinal complete (VSLC)

VSLC yang meluas dari vulva sampai ke serviks biasanya tidak menimbulkan distosia

Vagina septa incomplete kadang-kadang mengganggu turunnya bagian terendah; bisanya septum robek spontan, tetapi kadang-kadang perlu dilepaskan atau persalinan diselesaikan dengan section ceasarea

b.      Strictura vaginae

Striktura vagina yang melingkar dapat disayat sehingga jarang menyebabkan gangguan persalinan.

c.       Atresia vaginae

kadang-kadang perlu dilakukan dilatasi manual atau sayatan atau persalinan diselesaikan dengan section ceasarea

d.      kista Gartner

Jika kista gartner tidak dapat dilewati, kista diaspirasi aseptic

e.      Neoplasma: fibroma, carcinoma, sarcoma

f.        Kontraksi tetanik m.levator ani

dapat dihilangkan dengan anaesthesia

3.   kelainan serviks

a.       Conglutinatio orificii externi

Keadaan dimana pada saat in patu, portio sudah emndatar dan menjadi tipis sekali, tetapi ostium uteri  tetap sangat kecil.

Tatalaksana: masukkan jari ke dalam ostium uteri biasanya pembukaan cepat bertambah

b.      carcinoma cervicis

Kanker Serviks

Kanker serviks (kanker leher rahim) adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim.

Kanker serviks merupakan kanker yang tersering dijumpai di Indonesia baik di antara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker. Kejadiannya hampir 27 persen di antara penyakit kanker di Indonesia .

Namun demikian lebih dari 70 persen penderita datang memeriksakan diri dalam stadium lanjut, sehingga banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan dan diobati.

PENYEBABNYA :

Lebih dari 95 persen kanker serviks berkaitan erat dengan infeksi HPV (Human Papiloma Virus) yang dapat ditularkan melalui aktivitas seksual. Saat ini sudah terdapat vaksin untuk mencegah infeksi HPV khususnya tipe 16 dan tipe 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70 persen kasus kanker serviks di Asia.

GEJALANYA :

Kanker serviks pada stadium dini sering tidak menunjukan gejala atau tanda-tandanya yang khas, bahkan tidak ada gejala sama sekali.

• Pendarahan sesudah melakukan hubungan intim (pasca koitus).
• Keluar keputihan atau cairan encer dari kelamin wanita yang berbau dan tidak gatal.
• Pendarahan sesudah mati haid (menopause).
• Pada tahap lanjut dapat keluar cairan kekuning-kuningan, berbau atau   bercampur darah, nyeri panggul atau tidak dapat buang air kecil.
• Gejala karena metastase seperti obstruksi total vesika urinaria,
• Cepat lelah, kehilangan BB, anemia.
• Pada px fisik, teraba serviks membesar, ireguler, teraba lunak.
• Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai ke vagina.

FAKTOR RISIKONYA :

*Mulai melakukan hubungan seksual pada usia muda.

*Sering berganti-ganti pasangan seksual.

*Sering menderita infeksi di daerah kelamin.

*Melahirkan banyak anak.

*Kebiasaan merokok (risiko dua kali lebih besar).

*Defisiensi vitamin A,C,E.

Klasifikasi menurut FIGO 1978 :

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel.
I	Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai).
Ia	Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara mikroskopis, lesi tidak lebih dari 3 mm, kedalamannya > 3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak lebih dari 7 mm.
Ib	Lesi invasiv > 5 mm, dibagi atas lesi ≤ 4 cm dan > 4 cm.
II	Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul.
Iia	Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor.
Iib	Penyebaran ke parametrium, uni- atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul.
III	Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, atau ke parametrium sampai dinding panggul.
IIIa	Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai dinding panggul.
IIIb	Penyebaran sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tk I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal/hidronefrosis.
IV	Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau vesika urinaria atau telah bermetastase keluar panggul atau ketempat yang jauh.
Iva	Telah metastase ke organ sekitar.
Ivb	Telah metastase jauh.

Pengobatan
Seperti pada kejadian penyakit yang lain, jika perubahan awal dapat dideteksi seawal mungkin, tindakan pengobatan dapat diberikan sedini mungkin. Jika perubahan awal telah diketahui pengobatan yang umum diberikan adalah dengan:

1.       Pemanasan, diathermy atau dengan sinar laser.

2.       Cone biopsi, yaitu dengan cara mengambil sedikit dari sel-sel leher rahim, termasuk sel yang mengalami perubahan. Tindakan ini memungkinkan pemeriksaan yang lebih teliti untuk memastikan adanya sel-sel yang mengalami perubahan. Pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh ahli kandungan.

Jika perjalanan penyakit telah sampai pada tahap pre-kanker, dan kanker leher rahim telah dapat diidentifikasi, maka untuk penyembuhan, beberapa hal yang dapat dilakukan adalah:

1.       Operasi, yaitu dengan mengambil daerah yang terserang kanker, biasanya uterus beserta leher rahimnya.

2.       Radioterapi yaitu dengan menggunakan sinar X berkekuatan tinggi yang dapat dilakukan secara internal maupun eksternal.

Tahap penatalaksanaan :

Tingkat	Penatalaksanaan
0	Biopsi kerucut, histerektomi transvaginal.
Ia	Biopsi kerucut, histerektomi transvaginal.
Ib, Iia	Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastase dilakukan radioterapi pasca pembedahan).
Iib, III, IV	Histerektomi transvaginal.
IVa, Ivb	Radioterapi, radiasi paliatif, kemoterapi.

KANKER SERVIKS TAHAP DINI / TAHAP PRA KANKER :

                Kanker serviks dapat dikenali pada tahap pra kanker, yaitu dengan cara melakukan antara lain pemeriksaan SKRINING, artinya melakukan pemeriksaan tampa menunggu keluhan. Beberapa medote skrining telah dikenal, yaitu antara lain: PAP SMEAR dan IVA.

PAP SMEAR

Kanker serviks di mulai dari tahap pra kanker. Jika kanker dapat ditemukan pada tahap awal ini, akan dapat disembuhkan dengan sempurna.Pemeriksaan PAP SMEAR Adalah cara untuk mendeteksi dini kanker serviks. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif terjangkau dan hasilnya akurat.

KAPAN MELAKUKANNYA?

Pemeriksaan PAP SMEAR dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid atau sesudah petunjuk dokter. Bagi perempuan yang sudah menikah atau sudah melakukan hubungan seksual, lakukanlah pemeriksaan PAP SMEAR  setahun sekali. Segera mungkin melakukan pemeriksaan PAP SMEAR dan jangan menunggu sampai timbul gejala.

BAGAIMANA PEMERIKSAAN DILAKUKAN?

Pemeriksaan PAP SMEAR dilakukan di atas kursi periksa kandungan oleh dokter atau bidan yang sudah dilatih, dengan menggunakan alat untuk membantu membuka kelamin wanita. Ujung leher diusap dengan spatula untuk mengambil cairan yang mengandung sel-sel dinding leher rahim. Usapan ini kemudian diperiksa jenis sel-selnya di bawah mikrosop. Apabila hasil pemeriksaan posirif (terdapat sel-sel yang tidak normal), harus segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan oleh dokter ahli kandungan.

IVA (INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT)

Yaitu pemeriksaan leher rahim dengan cara melihat langsung leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5 persen. Bila setelah pulasan asam asetat 3-5&percnt; ada perubahan warna, yaitu tampak bercak putih, maka kemungkinan ada kelainan tahap pra kanker serviks.

 DIMANA PEMERIKSAAN DAPAT DILAKUKAN?

Pemeriksaan PAP SMEAR/IVA dapat dilakukan di berbagai tempat, seperti : rumah sakit, rumah bersalin, pusat atau klinik deteksi dini kanker, praktek dokter spesialis kandungan, puskesmas, praktek dokter umum dan bidan yang telah mempunyai peralatan untuk melakukan pemeriksaan PAP SMEAR.

VAKSIN HPV

Lebih dari 95 persen kanker serviks berkaitan erat dengan infeksi HPV (Human Papilloma Virus) yang dapat ditularkan melalui aktivitas seksual. Saat ini sudah ada vaksin untuk mencegah infeksi HPV khususnya tipe 16 dan 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70&percnt; kasus kanker serviks di Asia. Pencegahan dilakukan dengan mengurangi faktor resiko serta dengan melakukan vaksinasi HPV khususnya tipe 16 dan 18.

PESAN YANG PERLU DIINGAT :

*Untuk melakukan skrining kanker serviks, jangan sampai menunggu adanya keluhan.

*Datanglah ke tempat periksa untuk pemeriksaan PAP SMEAR/IVA.

*Jika ditemukan kelainan pra kanker ikutilah pesan petugas/dokter. Apabila perlu pengobatan, jangan ditunda. Karena pada tahap ini tingkat kesembuhannya hampir 100 persen.

PROGNOSIS :

                Kanker serviks yang tidak diobati atau tidak berespon terhadap pengobatan 95 % akan mengalami kematian dalam waktu 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80 % rekurensi dalam 2 tahun.

4.   Distosia Cervicis

      Etiologi:

o   stenosis cervicis

-          jaringan parut setelah kauterisasi atau persalinan macet disertai infeksi dan kerusakan jaringan

-          infiltrasi luas oleh carcinoma atau ulcus molle dan indurasi

-          post operatif amputasi serviks

o   cervix kaku

o   elongatio colli

persalinan : bisa berakhir dengan seksio sesarea

5.   kelainan uterus

a.       Anteflexio uteri

b.      Retroflexio uteri

Pada keadaan ini serviks tertarik ke atas, OUE terletak di atas tepi atas simfisis. pada waktu persalinan, his mendorong bagian uterus yang bebas, sedang serviks hanya membuka sedikit. Persalinan harus diselesaikan dengan seksio sesarea

6.   Myoma uteri

      Pengaruh myoma uteri, terutama myoma uteri submucosa, pada kehamilan :

Ø  mengganggu implantasi blastocyst

Ø  seringkali menyebabkan abortus dan gangguan implantasi plasenta

Ø  distosia

Ø  kelainan letak janin

      Pengaruh myoma uteri dalam persalinan

Ø  Mengganggu his

o   his dapat menjadi lemah (inertia uteri) atau atinia uteri dengan akibat perdarahan post partum

o   His biasanya kuat dan nyeri serta dapat menyebabkan rupture uteri

Ø  Placenta accrete

Ø  Lochiometra

      Pengaruh kehamilan dan nifas pada myoma uteri

Ø  Myoma uteri cepat bertambah besar

Ø  kadang-kadang mengalami degenerasi merah atau degenerasi carneosa, suatu infark hemoragik

Tanda-tanda:

      nyeri fokal/tegang pada perabaan

      kadang-kadang disertai subfebris

      leukositosis sedang

      LED ↑

Ø  Pada masa nifas, myoma uteri dapat mengalami gangrene dan infeksi

Ø  Postpartum myoma uteri mengalami involutio, tetapi biasanya enjadi subinvolutio dan dapat menajdi phlebothrombosis

Ø  nyeri

      Diagnosis

     

Pemeriksaan luar : pada perabaan akan teraba bagian-bagian lembek di antara benjolan-benjolan myoma yang lebih keras

Myoma uteri subserosa kadang-kadang dikira sebagai bagian kecil janin atau kepala janin atau dikira kehamilan kembar

Tatalaksana

      Jika tidak ada indikasi akut (nyeri, tanda-tanda tekanan, pertumbuhan sangat cepat dan perdarahan banyak) kehamilan ditunggu sampai aterm dan sebaiknya per vaginam. Histerektomi dilakukan beberapa bulan setelah persalinan.

      Jika myoma menghalangi jalan lahir dilakukan section sesarea lalu histerektomi juka ada indikasi.

      Myomektomi hanya dikerjakan pada myoma uteri bertangkai

7.   Neoplasma uterii

      Komplikasi neoplasma :

Ø  torsi (erring pada trimester 1)

Ø  pecah

Ø  infeksi

Ø  degenerasi ganas

Ø  tumor previa

      Diagnosis:

      Pada panggul normal, jika bagian depan janin belum masuk ke dalam panggul pada akhir kehamilan, hendaknya dipikrkan kemungkinan suatu massa

      USG

Tatalaksana

      Jika tak ada komplikasi, ovariektomi pada kehamilan 4 bulan atau lebih

      Jika neoplasma ovarii pada akhir kehamilan maka ovariektomi dikerjakan 24 jam setelah persalinan

      Pada tumor previa, persalinan section sesarea lalu ovariektomi

      Terapi carcinoma ovarii pada kehamilan sama dengan pada waktu tidak hamil

      Jika kehamilan hamper aterm kehamilan terus berlangsung

8.   Tumor-tumor lain

a.       Ren ektopik yang terdapat di dalam panggul

b.      splenomegali

c.       kista echinococci di dalam panggul

d.      kehamilan ektopik lama (litopedion)

e.      tumor kandung kemih

f.        tumor/inflamasi bagian bawah rectum atau tumor jaringan di dalam panggul