cont

Model organisasi manges care: HMO--JPKM

Karakteristik HMO/JPKM:

a.       Peserta/tertanggungjawab harus memilih PPK Tk.I dimuka,sebagai gate keeper yang dibayar dg cara kapitasi

b.      Pemanfaatan pelkes harus melalui PPK Tk. I pilihannya itu

c.       Pelayanan lanjutan harus mendapat rujukan dari PPK Tk.I. --> tanpa merujuk tidak ditnggung oleh  Bapel.

d.      Pelayanan diluar PPK yang di kontrak,tidak ditanggung oleh Bapel (kecuali gawat darurat).

Cara pembayaran PPK dg Praupaya

1.      Negotiated fee-for-services

2.      Kapitasi

3.      Global fees

4.      Case rates

5.      Per diem

6.      Diagnosis related group (DRG)

Negotiated fee-for- services

·         Pembayaran FFS akan mendorong PPK memberikan pelayanan berlebihan

·         Untuk mengurangi hasrat PPK memberikan pelayanan berlebihan itu digunakan tarip FFS yang dinegosiasikan untuk memint diskon.

·         Hasrat PPK utk member pelayanan berlebih akan berkurang jika laba per unit

         Kapitasi

·         Untuk pelkes Tk.I(dokter keluarga)

·         PPK dibayar dimuka per orang(peserta) per bulan (mis: askes komersial Rp 3.000,-PMPM)

·         Total pembayaran terntung jumlah peserta yang memilihnya sbg PPK Tk.I

·         Dasar  perhitungan kapitasi:

a.       Cakupan pelkes yang wajib diberikan oleh PPK

b.      Asumsi angka utilisasi

c.       Biaya pelkes

·         Kapitasi akan berjalan baik jika:

a.       Angka utilisasi pelkes relative besar

b.      Rata -2 biayanya relative kecil

Global fees

·         Biaya serangkaian pelkes dihitung dgn tarip tunggal

·         Mis: pelayanan  maternal mulai dari antenatal  care hingga post partum.

Case rate

·         Pembayaran PPK berdasarkan tindakan yang dilakukan

·         Mis: operasi usus buntu,section caesaria

           Per diem

·         Pembayaran biaya rawat inap per hari

·         Mencakup semua biaya pelayanan yang dikeluarkan RS

·         Mis: di Amerika serikat

a.private room       $ 1,100

b.semi private room $1,000

diagnosis related group (DRGs)

·         Golden standard pembayaran rawat inap RS

·         Pembayaran RS berdasarkan diagnosis penyakit pasien

·         SK Menkes No. 989/Menkes/SK/IX/2007 tgl 3 september 2007: 1.057

·         Rawan upaya upcoding oleh RS(fraud)

Perbedaan

MANAGED CARE	Askes tradisional
·         BENEFIT : Pelkes	·         Benefit: reimbursement
·         Pilihan PPK terbatas	·         Bebas pilih PPK
·         Kontrak dg PPK	·         Tidak ada kontrak dgn PPK
·         Pembayaran PPK dg cara pra-upaya dan FFS	·         Pembayaran PPK dgn FSS
·         Tidak ada urun biaya(cost sharing)	·         Ada urun biay (cost sharing)
·         Jaminan komprehensif	·         Paket jaminan parsial
·         Ada telaah utilisasi (UR)	·         Tidak ada telaah utilisasi
·         Bapel  membagi risiko financial dg PPK	·         Bapel menanggung risiko financial sendiri
·         Menciptakan insentif financial bagi PPK untuk mengendalikan biaya.	·         Tidak ada isentif financial bagi PPK untuk mengendalikan biaya

Keunggulan dan kelemahan

Askes tradisional	Managed care
·         Inflasi biaya tinggi	·         Inflasi biaya terkendali
·         Kepuasan peserta tinggi	·         Kepuasan peserta ‘rendah’
·         Kepuasan  PPK tinggi	·         Kepuasan PPK rendah
·         Mutu pelkes tergantung persepsi peserta	·         Mutu pelkes dikendalikan Bapel (melalui seleksi PPK, utilization Review)
·         Manajemen Bapel sederhana	·         Manajemen Bapel komplex

SISTEM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DALAM PRAKTEK YANG  SEHARUSNYA

•  kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan secara prospective, concurrent, dan retrospective.
• Prospective adalah upaya kendali biaya dan kendali mutu yang dilakukan dengan cara:

1) Mengadakan ikatan kerjasama (kontrak) dengan institusi pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu dan sadar biaya,

2) Membayar pemberi pelayanan kesehatan dengan cara kapitasi yang sekaligus dikaitkan dengan risk profit sharing,

3) Dengan pemberi pelayanan kesehatan yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dan tarif untuk umum (discount fee),

4) Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Badan Penyelenggara (pre admission screening),

5) Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat ahli,

 6) Kesepakatan bersama antara Badan Penyelenggara dan Pemberi Pelayanan Kesehatan untuk mengikuti standar pelayanan sesuai standar Pelayanan Medik dari Ikatan Dokter Indonesia dan standar penggunaan obat secara rasional dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan mediknya dan tepat guna,

7) Dokter keluarga yang berperan sebagai gatekeeper akan membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut menentukan pelayanan yang cost effective serta tepat guna.

• Secara concurrent adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung dengan cara turut memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama (case management). Length of Staf (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan rencana perawatannya sehingga tidak ada hari rawat yang tidak perlu (discharge planning).
• retrospective adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari institusi Pemberi Pelayanan Kesehatan. Profiling Pemberi Pelayanan Kesehatan bermaksud untuk mendapat gambaran tentang kinerja institusi Pemberi Pelayanan Kesehatan dibandingkan dengan yang lain, baik
  rja dan ketaatannya dengan aturan main Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat. Dengan mengadakan profiling ini dapat diidentifikasi institusi Pemberi Pelayanan Kesehatan mana yang bekerja cost effective dan mana yang sebaliknya. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada diverifikasi oleh verifikator independen dan disesuaikan dengan tarif pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian tetap terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.