Scenario Public Health Administration

Scenario Public Health Administration (Draft)

Dr. Dudung tidak pernah terpikir untuk mendapatkan penghasilan tambahan saat datang pada akhir bulan ke Puskesmas. Beliau menerima jasa medic dari Dinas Kesehatan atas pekerjaannya mengobati masyarakat yang ditanggung oleh program Jamkesmas semesta dari pemerintah Sumatera Selatan. Padahal di luar jasa medic tersebut, selam ini berapapun jumlah pasien yang berobat ke puskesmas, beliau mendapatkan penghasilan tetap sebagai PNS fungsional kesehatan.

Berdasarkan pengalaman tersebut, Dr. Dudung kemudian berpikir untuk meningkatkan penghasilannya dengan mengobati sebanyak mungkin pasien yang datang ke puskesmas. Apabila pasien terlalu banyak, beliau merujuk pasien tersebut ke rumah sakit tanpa berupaya optimal agar pasien tersebut ditangani dulu secara sungguh-sungguh sesuai dengan kompetensi optimal dokter layanan primer yang dimilikinya. Hal ini dikarenakan, kalau pasien tersebut ditangani dengan sungguh-sungguh, tentu akan memakan waktu dan dr. Dudung akan mengalami kerugian karena akan banyak pasiennya yang kemudian tidak sempat ditangani, yang artinya penghasilan tambahannya akan berkurang.

Tidak pernah terpikir oleh Dr. Dudung bahwa sebagai dokter puskemas harusnya bertindak sebagai gate keeper dalam pelayanan kedokteran dan melakukan kendali mutu dan kendali biaya dalam praktiknya, melalui konsep manage care sebagaimana layaknya dokter keluarga yang berupaya mengurangi masyarakat sakit (pasien) dengan metode pembayaran kapitasi berdasarkan azas-azas pra-bayar (prospective payment system).

I. Klarifikasi Istilah

1. Puskesmas                     :  Organisasi kesehatan fungsional yang memberikan pelayanan menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya.

2. Dinas Kesehatan          :  Instansi di bawah pemerintah kabupaten/ kota/provinsi yang melaksanakan tugas di bidang kesehatan.

3. Jamkesmas Semesta     :  Program pemerintah Sumsel yang bertujuan meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan seluruh masyarakat miskin yang dibiayai oleh APBD.

4. Jasa medik                   : Upah/honor yang diterima dari mengobati pasien perorangan.

5. Gate Keeper                :  Lini terdepan / ujung tombak/ pelayanan primer kesehatan masyarakat

6. Manage Care               :  Sistem yang memadukan pembiayaan dan pemberian pelayanan  kesehatan kepada peserta

7. Pembayaran kapitasi    :  Pembayaran di muka per kepala

8. Azas-azas prabayar      : Peserta JPKM mambayar dimuka sejumlah iuran secara teratur kepada badan penyelenggara agar kebutuhan pemeliharaan kesehatannya terjamin

II. Identifikasi Masalah

1. dr. Dudung bekerja secara tidak profesional

2. dr. Dudung tidak menegrti konsep ”Manage Care”

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana tugas seorang dokter Puskesmas dan  dr. Keluarga ?
2. Bagaimana sistem pelayanan dan pembiayaan JAMKESMAS ?
3. Bagaimana sistem rujukan yang seharusnya ?
4. Apakah yang dimaksud dengan konsep ”manage care” ?
5. Apa saja jenis-jenis metode pembiayaan jasa medik ?
6. Apakah metode pembiayaan jasa medik tertentu dapat mengoptimalkan praktik kedokteran ?

IV. Hipotesis

Subsistem Pelayanan Kesehatan tergantung pada Subsistem Pembiayaan Kesehatan

V. Sintesis

I. Dokter Keluarga dan Dokter Puskesmas

1. Dokter Keluarga

a. Definisi

•   Dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya dilandasi keterampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga (DK) sebagai penyaring di tingkat primer, dokter Spesialis (DSp) di tingkat pelayanan sekunder, rumah sakit rujukan, dan pihak pendana yang kesemuanya bekerja sama dibawah naungan peraturan dan perundangan. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.

•   Dokter yang berprofesi khusus sebagai Dokter Praktik Umum yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Strata Pertama (pelayanan kesehatan primer) dengan menerapkan prinsip-prinsip Kedokteran Keluarga, terkadang merekapun dapat berfungsi di rumah sakit sebagai koordinator, pembela hak pasien dan teman (advokasi) dari tindakan tindakan medis yang mungkin tidak optimal.

b. Tujuan dokter keluarga

— Skala kecil:

-    Mewujudkan keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga

-    Mewujudkan keluarga sehat sejahtera

— Skala besar:

-    Pemerataan pelayanan yang manusiawi, bermutu, efektif, efisien, dan merata bagi seluruh rakyat Indonesia

c.                                                                                     Hak dan kewajiban dokter keluarga

Wewenang Dokter Keluarga

1)      Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar,

2)      Melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat,

3)      Melaksanakan tindak pencegahan penyakit,

4)      Mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer,

5)      Mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal,

6)      Melakukan tindak prabedah, beda minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer,

7)      Melakukan perawatan sementara,

8)      Menerbitkan surat keterangan medis,

9)      Memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap,

10)  Memberikan perawatan dirumah untuk keadaan khusus.

Tugas Dokter Keluarga

1)      Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan,

2)      Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat,

3)      Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit,

4)      Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya,

5)      Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi,

6)      Menangani penyakit akut dan kronik,

7)      Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS,

8)      Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS,

9)      Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan,

10)  Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya,

11)  Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien,

12)  Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar,

13)  Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus.

d. Kompetensi Dokter Keluarga

—  Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga,

—  Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga,

—  Menguasai ketrampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan profesional dokter- pasien untuk :

1.      Secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga,

2.      Secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk berkerjasana menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga,

3.      Dapat bekerjasama secara profesional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan pelayanan kedokteran/kesehatan.

e. Klinik Dokter Keluarga

•         Merupakan klinik yang menyelenggarakan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK),

•         Sebaiknya mudah dicapai dengan kendaraan umum. (terletak di tempat strategis),

•         Mempunyai bangunan yang memadai,

•         Dilengkapi dengan saraba komunikasi,

•         Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK,

•         Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus perlatihan khusus pembantu KDK,

•         Dapat berbentuk praktek mandiri (solo) atau berkelompok.

•         Mempunyai izin yang berorientasi wilayah,

•         Menyelenggarakan pelayanan yang sifatnya paripurna, holistik, terpadu, dan berkesinambungan,

•         Melayani semua jenis penyakit dan golongan umur,

•         Mempunyai sarana medis yang memadai sesuai dengan peringkat klinik ybs.

f. Karakteristik Dokter Keluarga

Lynn P. Carmichael (1973)

·      Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan

·      Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat

·      Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya

·      Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani penyakit

·      Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai kemiripan penyakit

Debra P. Hymovic & Martha Underwood Barnards (1973)

·   Pelayanan responsif dan bertanggung jawab

·   Pelayanan primer dan lanjut

·   Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi

·   Memandang pasien dan keluarga

·   Melayani secara maksimal

IDI (1982)

·      Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat

·      Pelayanan menyeluruh dan maksimal

·      Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan

·      Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya

·      Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas kelanjutannya

g.  Sistem Pelayanan Dokter Keluarga

            Untuk menunjang tugas dan wewenang nya diperlukan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga yang terdiri atas komponen :

a.       Dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik Dokter Keluarga (KDK),

b.      Dokter Spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik Dokter Spesialis (KDSp),

c.       Rumah sakit rujukan,

d.      Asuransi kesehatan/ Sistem Pembiayaan,

e.       Seperangkat peraturan penunjang.

Dalam sistem ini kontak pertama pasien dengan dokter akan terjadi di KDK yang selanjutnya akan menentukan dan mengkoordinasikan keperluan pelayanan sekunder jika dipandang perlu sesuai dengan SOP standar yang disepakati. Pasca pelayanan sekunder, pasien segera dirujuk balik ke KDK untuk pemantauan lebih lanjut. Tata selenggarapelayanan seperti ini akan diperkuat oleh ketentuan yang diberlakukan dalam skema JPKM/asuransi.

2. Dokter Puskesmas

a.       Definisi

            tenaga kesehatan yang berkerja di Puskesmas yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan kesehatan

b.Peranan (fungsi)

•   Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya.

•   Menyeluruh à meliputi semua jenjang pelayanan

   yaitu:

-                            promotif

-                            preventif

-                            kuratif (dasar)

-                            rehabilitatif

•   Terpadu

c. Tanggung Jawab

•   sebagai tokoh utama

•   sebagai pemimpin

•   sebagai penghubung

•   sebagai pengawas

•   sebagai penyebar informasi

•   sebagai juru bicara

•   sebagai wirausaha

•   sebagai penanganan gangguan

•   sebagai pengalokasian sumber daya

•   sebagai negosiator

d.                         Kompetensi

“Kompetensi dokter layanan kedokteran primer dalam dokumen Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) tahun 2006 berjudul “STANDAR KOMPETENSI DOKTER” , 7 area kompetensi :

1.      Area Komunikasi Efektif;

à mampu menggali dan bertukar informasi secara verbal dan nonverbal dengan pasien semua usia, anggota keluarga, masyarakat, kolega, dan profesi lain.

2.      Area Keterampilan Klinis;

à melakukan prosedur klinis dalam menghadapi masalah  kedokteran sesuai dengan kebutuhan pasien dan kewenangannya.

3.      Area Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran;

à mengidentifikasi, menjelaskan, dan merancang penyelesaian masalah kesehatan secara ilmiah menurut ilmu kedokteran-kesehatan mutakhir untuk mendapat hasil yang optimum.

4.      Area Pengelolaan Masalah Kesehatan ;

à mengelola masalah kesehatan individu, keluarga, maupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambung, koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan primer.

5.      Area Pengelolaan Informasi :

à mengakses, mengelola, menilai secara kritis kesahihan dan kemamputerapan informasi untuk menjelaskan dan menyelesaikan masalah, atau mengambil keputusan dalam kaitan dengan pelayanan kesehatan di tingkat primer.

6.      Area Mawas Diri dan Pengembangan Diri :

à melakukan praktik kedokteran dengan penuh kesadaran atas kemampuan dan keterbatasannya; mengatasi masalah emosional, personal, kesehatan, dan kesejahteraan yang dapat mempengaruhi kemampuan profesinya; belajar sepanjang hayat; merencanakan, menerapkan, dan memantau perkembangan profesi secara sinambung.

7.      Area Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme Serta Keselamatan Pasien :

à berprilaku profesional dalam praktik kedokteran serta mendukung kebijakan kesehatan; bermoral dan beretika serta memahami isu etik maupun aspek medikolegal dalam praktik kedokteran; menerapkan program keselamatan pasien.

e. Gaji:

•   Sama dengan PNS pada umumya sesuai golongan: 1,5 - 3 juta rupiah (golongan IIIa)

•   Tunjangan fungsional

•   Dari jasa medik praktek pribadi

f. Hak dan kewajiban dokter puskesmas :

Menurut Undang-Undang no 20 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran :

Hak dan Kewajiban Dokter (Pasal 50 dan 51)

Hak Dokter

•   Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai standar profesi  dan standar operasional prosedur (SOP)

•   Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi  dan standar operasional prosedur (SOP)

•   Memberikan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya

•   Menerima imbalan jasa

Kewajiban Dokter

•   Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional prosedur (SOP) serta kebutuhan medis

•   Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, bisa merujuk pasien ke dokter/ sarana kesehatan lain yang mempunyai kemampuan lebih baik.

•   Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan setelah pasien itu meninggal dunia.

•   Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang mampu melakukannya.

•   Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran.

3. JAMKESMAS

1. Definisi

Ø  merupakan program pemerintah untuk memberikan pelayanan/jaminan kesehatan gratis bagi masyarakat miskin.

Ø  merupakan upaya untuk mempercepat pencapaian sasaran pembangunan kesehatan dan peningkatan derajat kesehatan yang optimal.

2. Tujuan

•   Tujuan Umum

                  Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

•   Tujuan Khusus: 

1.      Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit

2.      Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin 

3.      Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

3. Program

•   Merupakan bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di seluruh Indonesia.

•   Program JAMKESMAS merupakan kebijakan yang sangat tepat guna meningkatkan aksesibilitas masyarakat miskin terhadap pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.

•   pelayanan kesehatan yang komperhensif à promotive, preventif, kuratif, rehabilitative.

•   berjenjang à Rawat Jalan, Rawat Inap di puskesmas, Rawat Jalan spesialistik, Rawat Inap di Rumah Sakit

d. Sasaran dan prinsip

1.      Sasaran: seluruh masyarakat sangat miskin, miskin, dan mendekati miskin.

Jumlah sasaran : 76,4 (tujuh puluh enam juta empat ratus ribu).

2.      Prinsip :

•   Nasional à gotong royong dan subsidi silang.

•   Portabilitas à pelayan kesehatan lintas batas dan wilayah.

•   Ekuitas à kesetaraan mendapatkan pelayanan kesehatan.

•   Nirlaba àdana semata-mata untuk pelayanan kesehatan

4. Pendanaan (2008)

•   Pendananan  bersumber dari APBN sektor kesehatan berasal dari dana bantuan sosial sebesar 4,6 T .

•   Dana tersedia : Rp. 5.000,- x 12 bulan x 76,4 juta jiwa = Rp. 4,584 T (Empat trilyun lima ratus delapan puluh empat milyar rupiah).

•   Pengelola : Departemen Kesehatan RI dan PT Askes (Persero).

•   Dana disalurkan langsung dari KPPN ke PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)/ RS melalui bank sedangkan Puskesmas melalui kantor Pos

•   Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)  :  Puskesmas dan jaringannya, Rumah Sakit, dan Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya yang ditunjuk.

e. Kelebihan dan kekurangan program Jamkesmas

Ø  Kelebihan program

-    Dana amanah dan dikelola secara nirlaba.

-    Portabilitas dan Ekuitas.

-    Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur berdasarkan kebutuhan medis yang cost efektif.

-    Iuran dijamin oleh pemerintah.

-    Dikelola secara transparan dan akuntabel.

Ø  Kekurangan

-    Pendataan sasaran maskin belum tuntas.

-    Peran/fungsi ganda dari penyelenggara, baik sebagai pengelola maupun pembayar.

-    RS belum melakukan kendali mutu pelayanan dan kendali biaya dengan baik

-    Verifikasi tidak berjalan optimal.

-    Paket pelayanan belum diimbangi kebutuhan dana yang memadai.

-    Penyelenggara tidak menanggung risiko.

4. JAMSOSKES SUMSEL SEMESTA

a.  Definisi

 merupakan Jaminan sosial kesehatan khusus masyarakat Sum-Sel

b.SUMBER DANA     

APBD pemerintah provinsi Sumsel

c. SASARAN

Setiap penduduk Sumsel yang terdaftar dan punya KTP/KK provinsi Sumsel termasuk anggota keluarga PNS yang tidak dijamin dengan askes sukarela secara otomatis menjadi peserta dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan jamsoskes Sumsel semesta.

5. Rujukan

Secara umum, rujukan adalah sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya). Berikut ini adalah pola jaringan rujukan JAMKESMAS yang diatur dalam ”Kebijakan Pelayanan Kesehatan Rujukan 2008”

Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka ia dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tersebut disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, kecuali pada kasus emergency.

a. Bagaimana sistem rujukan dokter puskesmas?

 Azas Rujukan

•         Rujukan medis/upaya kes perorangan

-    rujukan kasus

-    bahan pemeriksaan

-    ilmu pengetahuan

•         Rujukan upaya kesehatan masyarakat

-    rujukan sarana dan logistik

-    rujukan tenaga

-    rujukan operasional

Bentuk Sistem Rujukan

•   Rujukan kesehatan à berkaitan dengan upaya peningkatan dan pencegahan penyakit

•   Rujukan medik à rujukan pelayanan kesehatan yang terutama meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan

6. Konsep “Manage Care”

a. Pengertian

•   Konsep manage care sebagai dokter keluarga à memanage pelayanan kedokteran secara komprehensif pada pelayanan kedokteran tingkat pertama dan penapis untuk rujukan pelayanan kedokteran ke tingkat yang lebih tinggi.

•   Sistem pemeliharaan kesehatan yang terorganisir, bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan (financing of healthcare) dan pemberian pelayanan kesehatan (the delivery of care) yang komprehensif, terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi pesertanya (enrolled population) dengan pembayaran pradana praupaya (prepaid) dalam jumlah yang tetap (fixed fee)

•   Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :

▫         Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.

▫         Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.

▫         Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

▫         Ada program peningkatan mutu layanan.

b. Tujuan :

•   untuk mengendalikan biaya pelayanan kesehatan, melalui berbagi upaya pengembangan sistem pelayanan dan pembiayaan yang efisien dan efektif, untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang optimal dan bermutu

c. Ciri-Ciri “Managed Care”

            Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :

•     Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

•   Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.

•   Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.

•   Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.

•   Ada program perbaikan kualitas.

•   Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan

d. Faktor utama dalam managed care antara lain :

•   Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.

•   Menggunakan teknik kendali biaya.

•   Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

e. Ada 3 bentuk Managed Care :

•     HMO (Health Maintanance Organization)

•     PPO (Preferred Provider Organization)

•     POS (Point of Service)

Model organisasi manges care: HMO-à JPKM

Karakteristik HMO/JPKM:

a.       Peserta/tertanggungjawab harus memilih PPK Tk.I dimuka,sebagai gate keeper yang dibayar dengan cara kapitasi

b.      Pemanfaatan pelayanan kesehatan  harus melalui PPK Tk. I pilihannya itu

c.       Pelayanan  lanjutan  harus mendapat  rujukan dari PPK Tk.I. --> tanpa merujuk tidak ditanggung oleh  Bapel.

d.      Pelayanan diluar PPK yang di kontrak,tidak ditanggung oleh Bapel (kecuali gawat darurat).

7. Jasa Medik

a. Definisi

•   tarif atas jasa pelayanan medik yang diberikan pada penderita oleh seorang dokter.

•   Hal ini sangat berbeda konteksnya dengan tarif pelayanan publik lain (seperti tarif tiket kereta api, hotel) karena tarif yang diberikan ini merupakan tarif jasa profesi.

•   Pelaksanaan profesi kedokteran tidak ditujukan untuk memperoleh keuntungan pribadi, tetapi lebih didasari sikap perikemanusiaan dan mengutamakan kepentingan pasien.

•   Jasa pelayanan ini dapat ditentukan oleh berbagai pihak yang terkait dengan sistem pelayanan kesehatan di suatu negara/provinsi/daerah.

•   Pihak yang dimaksud ialah dokter sendiri, organisasi profesi dokter, organisasi pelayanan kesehatan, masyarakat pengguna jasa, rumah sakit tempat penderita/pasien dirawat, dan kesepakatan dari semua pihak tadi. 

•   Dalam penentuan jasa medik sendiri sangat berhubungan dengan kode etik dalam dunia kedokteran.

b. Upaya menentukan standarisasi jasa medik

Mengacu pada SKB Menkes dan Mendagri No 883/MENKES/SKB/VIII/1998. Yaitu:

•   Tarif dasar jasa medik; Pendapatan Asli Daerah (PAD) per 14 persen dari jumlah penduduk.

•   Tarif dokter spesialis; dihitung dari jasa di RS setempat (ketetapan direktur rumah sakit atau PERSI di kota/propinsi) dan tarif dari perusahaan asuransi yang berlaku.

•   Pendapatan dokter; gaji ditambah satu atau dua kali jumlah pasien yang ditangani.

•   Dokter swasta; dihitung dari tarif yang ditentukan oleh perusahaan asuransi kesehatan, sesuai tarif yang berlaku.

•   Secara etis, besarnya jasa medik ditentukan pula oleh DPRD dan masukan masyarakat pengguna jasa medik (melalui PERDA/keputusan gubernur atau kepala daerah).

•   Ditetapkan oleh perhimpunan profesi kedokteran (IDI atau Perhimpunan Dokter Spesialis).

•   Besarnya tarif/jasa pelayanan medik seorang dokter spesialis tidak boleh tergantung dari besarnya jasa pelayanan medik dokter spesialis lainnya. Hal ini, ungkap Puruhito, tergantung dari besarnya jasa yang diberikan pada si pasien.

c. Mengapa seorang dokter harus menerima jasa medik?

Berdasarkan penjelasan pasal 3 kodeki:

    ”...Pertolongan dokter terutama didasarkan pada perikemanusiaan, diberikan tanpa perhitungan terlebih dahulu tentang untung ruginya; setiap penderita harus diperlakukan sebaik-baiknya dan sejujur-jujurnya. Meskipun demikian hasil dari pekerjaan itu hendaknya juga dapat memenuhi keperluan hidup sesuai kedudukan dokter dalam masyarakat........Perumahan yang layak yang berarti tempat hidup berkeluarga yang cukup higienis, serta tempat praktik harus mempunyai ruangan tempat menerima penderita dengan aman dan tenang........Alat kedokteran seperlunya, kendaraan, pustaka sederhana, santapan rohani, kewajiban sosial dan lain-lain, semua itu memerlukan anggaran belanja. Jadi sudah selayaknya kalau dokter menerima imbalan jasa untuk pengabdian profesinya. Di kota besar seperti Jakarta, tempat praktik  sering terpisah dari rumah dan ini memerlukan biaya yang tidak sedikit......Karena sifat perbuatannya yang mulia maka uang yang diterimanya tidak diberi nama upah atau gaji, melainkan honorarium atau imbalan jasa. Besarnya imbalan tergantung pada beberapa faktor yaitu keadaan tempat, kemampuan penderita, lama dan sifatnya pertolongan yang diberikan dan sifat pelayanan umum atau spesialistik....”

•         Walaupun pertolongan dokter terutama didasarkan pada perikemanusiaan, tanpa perhitungan terlebih dahulu tentang untung ruginya, namun hasil dari pekerjaan itu hendaknya juga dapat memenuhi keperluan hidup sesuai kedudukan dokter dalam masyarakat.

•         Perumahan yang layak yang berarti tempat hidup berkeluarga yang cukup higienis, serta tempat praktik harus mempunyai ruangan tempat menerima penderita dengan aman dan tenang

•         Alat kedokteran seperlunya, kendaraan, pustaka sederhana, santapan rohani, kewajiban sosial dan lain-lain, semua itu memerlukan anggaran belanja.

•         Jadi sudah selayaknya kalau dokter menerima imbalan jasa untuk pengabdian profesinya.

•         Karena sifat perbuatan dokter yang mulia maka uang yang diterimanya tidak diberi nama upah atau gaji, melainkan honorarium atau imbalan jasa.

•         Besarnya imbalan tergantung pada beberapa faktor yaitu keadaan tempat, kemampuan penderita, lama dan sifatnya pertolongan yang diberikan dan sifat pelayanan umum atau spesialistik.

d. Sistem Pembayaran Jasa Medik

1.      Sistem langsung

•   Pasien membayar langsung jasa medik setelah berobat ke dokter.

•   Hampir 80% terjadi dalam masyarakat.

•   Mekanisme pembayaran langsung telah menimbulkan ketidakadilan distributif dimana banyak pasien “miskin” yang tambah miskin pada saat sakit; banyak tenaga kesehatan yang imbalan jasa profesionalnya  masih--“berbisnis” atau terpaksa—berorientasi dari orang sakit).

2.      Sistem pembayaran bersama

•   Dilakukan melalui sistem asuransi, dan sifatnya masih komersial dan hanya dijalankan oleh kelompok-kelompok tertentu.

•   Seperti: ASKES untuk PNS, Jamsostek untuk industri, dan model asuransi swasta komersial lain.

3.      Sistem pembayaran pra-upaya

•   Dilakukan dengan perhitungan per-kapitasi/per-kepala.

•   Seperti pada sistem dokter keluarga yang diharapkan dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang dokter (care provider, decision maker, communicator, community leader, manager) secara profesional.

•   Dalam sistem ini dokter dibayar dimuka dengan tanggung-jawab memelihara kesehatan keluarga.

•   Misalnya: per-kepala (kapitasi) dokter dititipkan sejumlah dana Rp. 20.000,00. Kalau dokter tersebut memelihara kesehatan 1000 anggota keluarga maka setiap awal bulan dokter tersebut akan menerima amanat dana pemeliharaan kesehatan keluarga sebesar Rp. 20.000.000,00.

•   Dokter harus berupaya agar keluarga tidak jatuh sakit (preventif dan promosi kesehatan).

•   Kalaupun sakit (normalnya hanya 5-10% dalam sebulan) maka dalam batas-batas tertentu harus diobati dokter keluarga melalui dana tersebut.

•   Sisa manajemen dana yang dititipkan ke dokter keluarga merupakan income (jasa pemeliharaan kesehatan) dari dokter tersebut atas jasanya memelihara kesehatan keluarga.

•   Teknis mekanisme rujukan dari dokter keluarga ke dokter spesialis (pelayanan tingkat lanjut) diluar skema pembiayaan di atas, yang umumnya bersifat reimburse dari lembaga nirlaba (atau co-payment dari dokter keluarga) ke dokter spesialis.

Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pada saaat ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebut banyak diterapkan.

Cara pembayaran PPK dengan  Praupaya

1.Negotiated fee-for-services

a.       Pembayaran FFS akan mendorong PPK memberikan pelayanan berlebihan

b.      Untuk mengurangi hasrat PPK memberikan pelayanan berlebihan itu digunakan tarip FFS yang dinegosiasikan untuk memint diskon.

c.       Hasrat PPK utk member pelayanan berlebih akan berkurang jika laba per  unit

2.Kapitasi

a.       Untuk pelkes Tk.I(dokter keluarga)

b.      PPK dibayar dimuka per orang(peserta) per bulan (mis: askes komersial Rp 3.000,-PMPM)

c.       Total pembayaran terntung jumlah peserta yang memilihnya sbg PPK Tk.I

d.      Dasar  perhitungan kapitasi:

e.       Cakupan pelkes yang wajib diberikan oleh PPK

f.       Asumsi angka utilisasi

g.      Biaya pelkes

·         Kapitasi akan berjalan baik jika:

a.       Angka utilisasi pelkes relative besar

b.      Rata -2 biayanya relative kecil

3.Global fees

a.       Biaya serangkaian pelkes dihitung dgn tarip tunggal

b.      Mis: pelayanan  maternal mulai dari antenatal  care hingga post partum.

4. Case rate

a.       Pembayaran PPK berdasarkan tindakan yang dilakukan

b.      Mis: operasi usus buntu,section caesaria

5. Per diem

a.       Pembayaran biaya rawat inap per hari

b.      Mencakup semua biaya pelayanan yang dikeluarkan RS

c.       Mis: di Amerika serikat

a.private room       $ 1,100

b.semi private room $1,000

8.  Bagaimana pelayanan kedokteran melakukan kendali mutu dan kendali biaya dalam praktiknya?

•   Peningkatan mutu pelayanan kesehatan agar dapat secara efektif dan efisien meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,

•   Pengendalian biaya, agar pelayanan kesehatan dapat lebih terjangkau oleh setiap orang.

•   Pemeratan upaya kesehatan dengan peran serta masyarakat, agar setiap orang dapat menikmati hidup sehat.

•   Pengendalian biaya umpamanya jangan menyebabkan mutu dan pemerataan menurun.Usaha meningkatkan mutu tidak perlu berarti biaya menjadi tidak terjangkau. Begitu pula, peningkatan pemerataan jangan mengakibatkan mutu menurun.

•   Cara pengendalian terpadu terhadap ke tiga hal inilah yang kemudian dirumuskan sebagai JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat)

•   Kendali mutu dan kendali biaya pada pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh strategi pentarifan. Beberapa masalah yang kerap muncul dalam pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia antara lain adalah:

1.      Terjadi inflasi biaya kesehatan yang tinggi karena meningkatnya demand pelayanan kesehatan dibanding supply pelayanan kesehatan, kemajuan teknologi bidang kesehatan serta makin tingginya tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan

2.      Tarif pelayanan kesehatan termasuk praktek perseorangan yang tidak rasional yang disebabkan tidak seimbang dengan peningkatan inflasi serta tidak didasarkan pada perhitungan riil atau tidak bersifat “cost-based”.

Masalah

1.      Input :

•         Sistem pembayaran jasa medik dokter

•         Tidak menjalankan managemen sub system pembiayaan. Yang terdiri dari dokter, perawat, obat-obatan, dan fasilitas lain

2.      Proses : Kegiatan Pelayanan kesehatan yang tidak mengutamakan perbaikan kesehatan pasien secara UKP dan lebih luas secara UKM

3.      Output : Pasien sembuh / tak sembuh, jumlah ibu hamil yang dilayani dan sebagainya.

4.      Dampak : Dalam jangka waktu tertentu dapat menurukan status kesehatan masyarakat yang jadi tanggung jawab puskesmas

5.      Umpan balik: Umpan balik pelayanan puskesmas antara lain keluhan-keluhan pasien terhadap pelayanan

6.      Lingkungan: Masyarakat dan instansi-instansi diluar puskesmas tersebut.

Penyelesaian Masalah

Input :

a.          Mengadakan perbaikan dan pembaharuan aturan sistem pembayaran jasa medik dokter terhadap pasien yang berobat dengan menggunakan program jamkesmas à misalnya dengan memakai system pembayaran pra-bayar à Mengatur pengendalian keuangan, misalnya menggunakan manajemen manage care.

b.      Membentuk tim verifikasi untuk mengontrol dan mengawasi penggunaan dana program jamkesmas

Proses :

a.          Pengaturan jumlah tenaga pelaksana kesehatan (dokter) sesuai dengan jumlah peserta jamkesmas

b.      Mengevaluasi dan mengontrol proses pelayanan kesehatan secara bertahap à misalnya menggunakan system prospektif

c.          Menggunakan sistem pelayanan yang berjenjang; mengobati sesuai kompetensi dan merujunk ke tempat pelayanan kesehatan yang sesuai

d.      Melakukan kendali mutu dan kendali biaya namun tetap mengacu pada otonomi profesi, tetap mengacu pada pelayanan yang terbaik bagi pasien

e.          Diadakan team kendali mutu yang full-power, nyata, dan punya kekuatan untuk melakukan standarisasi

Jika input dan proses dari manajemen sistem ini berjalan dengan baik, maka dalam output yang dihasilkan akan baik. Dan sistem kesehatan bisa berjalan dengan semestinya.