Plasenta Previa

DEFINISI

Plasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin.  Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas  sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga.

Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 200 kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin  akibat kelahiran preterm (sebelum waktunya). Selain itu kejadian anomali kongenital (kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak 2,5 kali lebih tinggi pada plasenta previa.

Terdapat 4 derajat kelainan dari plasenta previa yaitu :

Plasenta previa totalis

Letak plasenta menutupi seluruh segmen rahim bagian bawah (jalan lahir)

Plasenta previa parsial

Letak plasenta menutupi sebagian dari segmen rahim bagian bawah (jalan lahir)

Plasenta previa marginal

Tepi dari plasenta berada di perbatasan segmen rahim bagian bawah (jalan lahir)

Plasenta previa letak rendah

Plasenta berimplantasi (melekat) pada segmen rahim bagian bawah namun tepi plasenta tidak berada di perbatasan jalan lahir namun mendekatinya

B. FAKTOR RISIKO TERJADINYA PLASENTA PREVIA :

1.      Peningkatan usia ibu (>35 tahun)

2.      Multiparitas

Penelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit

3.      Tindakan kebidanan

Riwayat kuretase setelah abortus

4.      Operasi Caesar

Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi caesar

5.      Merokok

William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap  mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta

TANDA DAN GEJALA

Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. Koagulapati  jarang terjadi pada plasenta previa. Jika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam vagina) oleh dokter tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang mungkin terjadi.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamesis :

Terdapat perdarahan per vaginam pada usia kehamilan  20 minggu, timbul secara spontan tanpa melakukan aktivitas atau akibat trauma abdomen, darah berwarna merah segar, disertai atau tanpa disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus. Perlu juga dicari beberapa faktor predisposisi seperti riwayat solusio plasentae, perokok, hipertensi, multiparitas dan kehamilan ganda.

2. Pemeriksaan Status Obstetrik

a. Periksa luar : periksa bagian terbawah janin sudah masuk atau belum masuk pintu atas panggul (PAP), apakah ada kelainan letak atau tidak  (lakukan pemeriksaan Leopold bila kehamilan  36 minggu).

b. Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Darah berwarna merah segar, tampak bekuan darah di vagina. Bila ada pembukaan serviks, dapat dilihat permukaan maternal plasenta.

c. Perabaan forniks : hanya dilakukan pada kehamilan di atas 28 minggu dan presentasi kepala. Teraba bantalan lunak antara kepala janin dengan jari pemeriksa, tentukan lokasi bantalan tersebut. Jangan melakukan pemeriksaan ke dalam kanalis servikalis.

d. Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO) : hanya dilakukan bila akan mengakhiri kehamilan / persalinan. Pasien dan kamar operasi sudah siap bila sewaktu pemeriksaan diputuskan untuk segera melakukan seksio sesarea.

3. Diagnosis Banding

1. Solusio Plasentae

2. Vasa Praevia

3. Kelainan serviks uteri : servisitis, polip serviks, karsinoma serviks

4. Trauma : ruptura uteri, laserasi vagina, perdarahan pasca senggama

5. Varises vagina pecah

4. Pemeriksaan Penunjang

1. USG : biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan congenital, letak dan derajat maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan teknik operasi yang akan dilakukan.

Metode paling mudah, sederhana, dan aman untuk mengetahui letak plasenta adalah melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) transabdominal yang dapat memperlihatkan lokasi plasenta dengan keakuratan yang tinggi sekitar 96%.

Gambar 3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

2. Kardiotokografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan > 28 minggu.

3. Laboratorium : darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan PDMO atau operasi, perlu diperiksa faktor waktu pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu. Pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis

TERAPI

Wanita dengan plasenta previa yang memerlukan perhatian lebih yaitu :

1.      Ibu dengan janin preterm namun sudah ada tanda-tanda ingin melahirkan

2.      Ibu dengan janin yang sudah cukup bulan

3.      Ibu yang sedang melahirkan

4.      Ibu dengan perdarahan sangat hebat yang berbahaya bagi kelangsungan hidup ibu maupun janin

Tatalaksana pada wanita plasenta previa adalah:

1.      Evaluasi kondisi ibu dan janin setelah perdarahan terjadi

2.      Bedrest (istirahat) total

3.   Menghindari hubungan seksual sampai follow up USG menunjukkan  perpindahan plasenta ke tempat seharusnya

4.      Pemeriksaan USG teratur setiap 4 minggu

5.      Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari namun tidak boleh berlebihan

6.      Kewaspadaan untuk terjadinya perdarahan lagi

7.      Perawatan di rumah sakit apabila terjadi perdarahan berulang atau sudah saatnya untuk melahirkan

8.      Operasi caesar

Risiko perdarahan selama melahirkan tetap dapat terjadi karena kontraksi dari segmen rahim bagian bawah yang lemah maupun perlekatan dari plasenta. Karena itu apabila perdarahan hebat terjadi selama melahirkan dan tidak dapat dihentikan dengan metode konvensional (mengikat pembuluh darah, insisi transversal) maka histerektomi (pengangkatan rahim) adalah tindakan yang perlu untuk dilakukan.

Penatalaksanaan plasenta praevia dibagi dua, yaitu ekspektatif (konservatif) dan aktif.

Konservatif : dilakukan bila perdarahan sedikit, keadaan ibu dan janin baik, berat janin < 2500 gram atau usia gestasi < 36 minggu. Bila terjadi perdarahan banyak atau gawat janin, dilakukan tindakan aktif. Pemberian tokolitik hanya pada kasus terpilih.

Aktif : dilakukan bila TBJ  2500 gram atau usia gestasi  36 minggu. Bila terjadi perdarahan banyak lakukan resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi), dan PDMO. Plasenta yang terletak dua sentimeter dari OUI merupakan indikasi kontra persalinan per vaginam(RCOG Evidence Base Level III). Cara persalinan harus berdasarkan keputusan klinik disesuaikan dengan fasilitas yang ada. Pada kasus sulit dengan kemungkinan terjadi plasenta akreta, sebaiknya didampingi spesialis obstetri dan ginekologi senior.

KOMPLIKASI

Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding rahim

Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan histerektomi (operasi pengangkatan rahim)

Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta

Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu)

Kecacatan pada bayi

PENCEGAHAN

Tidak ada cara untuk mencegah plasenta previa karena penyebab pasti dari plasenta previa belum ditemukan. Yang harus dilakukan adalah mencoba menghindari faktor risiko seperti merokok.