Skenario myoma

Mrs. Ross, 48 years old, married, menarche since 12 years old. She has 4 children , the youngest in teen. Chief complaint swelling of lower abdomen since 6 months ago. No history of missing period. She also complains nausea and vomiting. She often having trouble in voiding and her bowel habits. She complained about abnormal bleeding for 3 months ago but no vaginal discharge. Using of oral contraception till now. She was admitted due to severe acute abdominal pain.

In the examination findings :

 General condition : moderatly ill, height = 165 cm, weight = 50 kg; blood pressure = 100/70mmHg; pulse= 80x/m; RR=24x/m, T= 36.5⁰C; palpebra conjungtival looked pale, Hb 8 g/dL. Cor and pulmo within normal limit, there are no oedema in extremitas superior et inferior.

External examination : abdomen symetric, uterine fundal palpable, equal with 16 weeks gestation, no mass, there is pain tenderness, no fluid sign.

Internal examination :

Speculum examination : portio not livide, external os close, there are no cervical erotion, laceration, polyp.

Bimanual examination :

Cervix is firm, the external os close, uterine size about 16 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit.

Rectal examination : tone of sphincter ani normal, no mass intralumen. Cervix : normal, Uterus : enlargement uterus, equal with 16 weeks gestational age, smooth surface and solid consistency. Douglas pouch was empty.

Klarifikasi istilah

1.      menarche : pembentukan atau permulaan fungui menstruasi

2.      swilling of lower abdominal :

3.      missing periode :

4.      nausea : sensasi tidak menyenangkan yang berkencenderungan untuk muntah

5.      vomiting : semburan isi lambung yang dikeluarkan dengan terpaksa melalui mulut

6.      vaginal discharge : ekskresi yang dikeluarkan oleh vagina

7.      uterin fundal : bagian uterus diatas orofisio tuba uterus.

8.      douglas pouch : ruang sempit antara rektum dan uterus

9.      adexsa : tambahan atau stuktur ekstra suatu organ

10.  lecaration :luka robek

11.  parametrium :perluasan selubung subrosa bagian supraservikal uterus ke lateral bagian diantara lapisan ligamentum kardinales

Hipotesis

“Ny. Ross, 48 tahun, merasakan nyeri abdominal dan terdapat swelling di lower abdomen serta mengalami perdarahan vagina abnormal karena menderita Myoma Uteri.

Sintesis

Anatomi dan Fisiologi Uterus

Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.

Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan:

• Serosa ( peritoneum visceralis)
• Miometrium
• Endometrium

A.                Mekanisme nyeri abdomen akut

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan otot dan system saraf akibat penyempitan kanalis servikalis oleh myoma. Penyebab lain bisa merupakan:

            1. Degenerasi myoma

            2. Torsion myoma

            3. Uterine constraction

•         Kerusakan jaringan à  keluarnya bradikinin dan enzim proteolitik yang menyerang ujung – ujung serabut saraf nyeri à rasa  nyeri yang menusuk

 Mekanisme mual, muntah, gangguan BAK dan BAB

-          Mual dan muntah

Pembengkakan di abdomen bagian bawah → Lambung seperti tertekan dari bawah → mual → muntah.

-          Gangguan BAK

Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih menyebabkan gejala sukar berkemih dan hidronefrosis (pembesaran ginjal).

-          Gangguan BAB

Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus.

B.                 Mekanisme perdarahan abnormal  3 bulan yang lalu

Mioma uterià Kelaianan kontraksi miometrium dan meluas atau membesar dan terbentuknya tangkai àTerpelintirnya tangkai à Pendarahan abnormal

Interpretasi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

-          Moderately Ill

-          TB = 165 cm

-          BB = 50 kg (underweight)

-          TD = 100/70

-          HR = 80 x/m( normal)

-          RR = 24 x/m( normal)

-          T = 36,5 ^oc( normal)

-          Palpebra conjunctiva looked pale (anemia)

-          Hb = 8 g/dL (anemia)

-          Cor dan Pulmo dalam batas normal( normal)

-          Tidak ada edema pada ekstremitas superior dan inferior( normal)

Pemeriksaan Eksternal

HASIL PEMERIKSAAN FISIK	NORMAL	INTERPRETASI
PEMERIKSAAN LUAR
1. abdomen simetris	Datar, lemas, simetris	Normal
2. fundus uteri teraba	Tidak teraba	Terdapat pembesaran uterus (fisiologis bisa disebabkan oleh kehamilan)
3. massa (-)	(-)	Normal
4. seperti hamil 16 minggu	Tidak terdapat pembesaran uterus	Pada wanita yang tidak hamil, pembesaran uterus merupakan keadaan patologis yang salah satunya dapat disebabkan oleh adanya myoma uteri
5. nyeri tekan (+)	(-)	Abnormal
6. tanda cairan bebas (-)	(-)	Tidak ada asites, normal, tidak menunjukkan keganasan

Pemeriksaan Genitalia Eksterna

• Abdomen symmetric: simetris, namun disertai dengan adanya pembesaran/pembengkakan menandakan adanya kelainan organik pada genitalia.
• Uterine fundal palpable: basis uterus teraba, menandakan adanya pembesaran pada uterus
• Equal with 16 weeks gestation: pembesaran menyerupai atau sama seperti usia kehamilan 16 minggu.
• No mass: tidak adanya massa pada bagian luar genitalia
• There is pain tenderness: menandakan adanya suatu tumor pada bagian yang lebih dalam.
• No free fluid sign: tidak ada perdarahan atau sekret cairan ketika dilakukan pemeriksaan pada bagian eksterna genitalia.

Bimanual Examination

• Cerviks is firm: leher rahim yang kokoh atau kuat
• External os close: orifisium eksterna seviks masih tertutup.
• Uterine size about 16 weeks gestation: ukuran uterus seperti umur kehamilan 16 minggu, menandakan adanya pembesaran pada bagian uterus.
• Both adnexa and parametrium within normal limit: tida terjadi gangguan pada adnexa dan parametrium.

Pemeriksaan dengan speculum

• portio not livide : vulva tidak kebiru-biruan (tidak hamil)
•  external os closed : ostium normal, tidak hamil
• tidak ada erosi servical
• laserasi atau polip

vaginal toucher (palpasi bimanual)

·         pembesaran uterus : tidak normal karena adanya massa di uterus.

·         equal with 16 weeks gestational age : pembesaran uterusnya sebanding dengan usia kehamilan 16 minggu, yaitu pertengahan antara umbilicus dengan sympisis pubis.

·         Permukaan licin dan konsistensi padat : tumor (massa di uterus tersebut) merupakan tumor jinak

·         Cavum Douglas kosong : berarti tidak ada deposit darah di rongga antara uterus dan rektum.

·

Rectal toucher

·         tonus sphincter ani : normal

·         no mass intralumen : normal

·         cervix normal : tidak ada kelainan pada cerviksnya

Pemeriksaan USG

• Uterine enlargement : uterusnya mengalami pembesaran karena adanya massa leiomyoma.
• Hydronephrosis bilateral grade 1 : seperti yang telah dijelaskan sebelumnya pada leiomyoma sering terjadi gangguan pada miksturisi, baik itu frekuensi, urgency, hidronefrosis ataupun hidro ureter. Hidronefrosis bilateral menunjukkan bahwa penekanan oleh massa leiomyoma itu adalah pada ureter bagian distal.

Pemeriksaan Labaratorium

• Hb 8gr% : normal (12-15 g/dl), menunjukkan terjadinya anemia akibat pendarahan abnormal yang terjadi pada Ny. Ross.
• WBC 8000/mm³ : normal (4000-10000/mm³)
• Trombosit 300.000/mm³ : normal (150.000-400.000/mm³)
• AST (Aspartat amino transferase, SGOT) normal (0-35 U/l)
• ALT (Alanin amino transferase, SGPT) normal (10-35 U/l)
• Nilai normal pada AST dan ALT ini menunjukkan tidak adanya kelainan pada hati Ny. Ross
• Ureum 45 gr/dl : 2,5-6,7 mmol/L
• CEA (Carcino Embrionic Antigen) within normal limit : normal, nilai rujukan : < 2,5 ng/ml
• kreatinin 2 mg/dl : 0,5-1,5 mg/dl mengalami peningkatan

Pemeriksaan X-ray photo thorax

Hasil pemeriksaan X-ray foto thorax Ny. Ross menunjukkan gambaran normal, artinya tidak ada gangguan pada paru-paru maupun jantungnya.

Pengaruh obat kontrasepsi oral

Kombinasi esterogen dan progestin menyebabkan efek kontrasepsi yang umumnya melalui hambatan selektif fungsi pituitari yg fungsinya menghambat ovulasi. Agen ini menyebabkan perubahan mukosa serviks dalam endometrium rahim, dan menyebabkan perubahan motilitas dan sekresi dalam tube uterine yang semuanya menurunkan kemungkinan terjadi konsepsi dan implantasi. Kontrasepsi oral ini juga dapat merangsang pertumbuhan tumor leiomioma (mioma uteri).

Diagnosis Banding

Disease	Swelling of lower abdomen	Nausea & vomiting	Trouble in voiding & bowel habits	Abnormal bleeding	Vaginal discharge	Abdominal pain
leiomyoma	+	+	+	+	-	+
kehamilan	+	+	+	-	-
Kanker serviks	+		+	+	+
adenomyosis	+	-	-	+	-	+

Etiologi

Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti.

v  Faktor Predisposisi

1.  Genetik (Keturunan).

2.  Biasanya ditemukan pada wanita Nulipara / kurang subur.

3.  Beberapa bahan karsinogenik, misalnya :

a. Metilxantin          :  pada kopi, teh, coklat.

b. Tiramin                :  pada keju, bir, jamur.

c. Nikotin                :  pada tembakau.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.

Menurut letaknya, mioma uteri dapat di klasifikasikan sebagai :

·         Mioma submukosum: mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus

·         Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.

·         Mioma subserosum: mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa

·         Mioma pedunkulata : mioma yang melekat ke dinding uterus dengan tangkai yang bisa masuk ke peritoneal atau cavum uteri.

Penatalaksanaan

1. Pengobatan Medikamentosa: GnRH

pemberian GnRH bukan untuk menghilangkan mioma melainkan untuk mepermudah tindakan operatif dan mengurangi histerektomi. So, GnRH diberikan sebelum tindakan peratif.

B.     Pengobatan Operatif

• Myomectomi (pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus) .
• Histerektomi (pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih)

3. Radioterapi

Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya .

Komplikasi

1.      Degenerasi ganas

2.      Torsi (putaran tangkai)

3.      Anemia

4.      Infertilitas

Prognosis

Dubia ad bonam