|
Ms. G, a 19 years old girl, was brought to Sumsel Mental Hospital (RSEB) with complaints of self crying.
About 2 months ago, she started to feel difficulty in sleeping. She cannot sleep before 1 A.M. and wake up at 3 A.M. in the morning and cannot sleep again. She started to draw herself to books and each night she spent her “not sleeping” period by reading books. She also loos appetite, and ate half as much as before. She started to cry to herself, and looked grievous around the day.
One day, about 2 weeks ago, she started to stay in her room all day long. She stated that it was useless for her to study, because she won’t become a success woman. She also stated that she intends to stop her college, and once she declared she will die soon. She became more careless like she never did before. These conditions were at first appeared scarcely, until about 3 days ago it appeared more frequently.
Premorbid History
Childhood: received less nursing care from he mother that her brother did.
Adolescence & Adult: wanted to gain her parent’s attention by allowing herself injured, but it seldom worked.
Organobiologi Developmenent History
The development history shows no abnormality.
Family History
Ms. G was the third daughter of four children. She had a twin brother. The first and second child is a girl. The mother has a preference towarsds the last child (Ms. G twin brother), and she constantly felt rejected by her mother.
Siblings Relationship: She raised a jealously towards her win brother, feeling that she couldn’t reach what her brother had done. They constantly critics each others harshly.
Educational History
Her grades were never the best, but she never felt serious difficulty in acchieving middle rank grade.
She is now studying at the Biological Faculty. Previously, She wanted to enter the Law Faculty, but both parents dismissed her wish.
Occupation History
She never had a job before. She stated that she was not so sure whether she will work outdoor or stay at home being a housewife later.
Marital History
She isn’t married yet. She wanted to marry later, but she stated that she cannot be sure whether she will be able to or not.
Economical Status
Her father works at the national newspaper as an editor. They were all insured.
Social Relationship and Activity
She never joins any activity in the community. Now, she felt lonely at college and found that gathering with her friends no more interesting. She had little friends.
Additional Information
After a psychiatric interview, the following statements were concluded:
– During the interview, her answer was slow and monosyllable, with a low pitched voice. She wore a brown dress, and did not use make up.
– About 2 months ago, her close friend departed to join an international student congress abroad for 1 week. She was shocked by this news.
– The stressful condition that approached her 2 weeks ago was the exam.
Physical Examination
– Vital sign: blood pressure (110/70); pulse rate (79 x/mnt); Respiration Rate (19x/mnt); Axial Temperature (37,7 C)
– Physical Examination: Normal
– Neurological Examination: Normal
Psychiatric Examination
Main Condition: Minimal contact, passive attitude, hypoactive motor activity
Affective state : hypothymic
Emotional Life : labile, echt, emphaty enabled
Thought process: persistent idea of neglection, inferiority, and death. Suicide ideation was scarcely available.
Perception and Sensation: normal
Intellegence function: insufficient conentration.
Instinctual and Behavioral Drive: Hypobulia
Reality Testing Ability: feeling, thought, and behavior were disturbed.
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Self crying: menangisi diri sendiri
2. Difficulty in sleeping: sulit tidur
3. Grievous: menyedihkan/murung
4. Scarcely: jarang
5. Less nursing care: kurang diperhatikan
6. Rejected: ditolak
7. critics each other harshly: mengkritik satu sama lain dengan kasar
8. hypothymic: penurunan emosional secara abnormal
9. persistent idea: ide yang menetap
10. suicide ideation: ide bunuh diri
11. hypobulia: terjadi penurunan konsep motivasi
12. monosyllable: terbata-bata, terbatas hanya satu kata.
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Nona G (19th)dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Sumsel (RSEB) dengan keluhan menangisi dirinya sendiri.
2. Sekitar 2 bulan yang lalu, dia mulai merasa sulit tidur. Dia tidak bisa tidur sebelum jam 1 dini hari, lalu terbangun jam 3 pagi dan tidak bisa tidur lagi. Dia mengisi saat terjaganya dengan membaca buku. Dia juga kehilangan nafsu makan dan terlihat murung sepanjang hari.
3. Sekitar 2 minggu yang lalu, dia mulai menyendiri, menganggap belajar itu tidak berguna, ingin berhenti kuliah, dan merasa dia akan mati segera. Dia menjadi lebih ceroboh. Semua kondisi ini terlihat lebih sering sejak 3 hari yang lalu.
4. Dia merasa bersaing dengan saudaranya untuk mendapat perhatian ibunya, karena ibunya dianggap lebih sayang pada adiknya.
5. Dia menyakiti dirinya sendiri untuk mendapatkan perhatian.
6. Dia memasuki fakultas yang bukan harapannya.
7. Dia merasa tidak yakin akan mendapatkan pekerjaan dan akan menikah nantinya.
8. dia merasa kesepian di kampus dan merasa berkumpul dengan teman-temannya ialah hal yang tidak menarik lagi.
9. Saat wawancara psikiatri, dia berbicara dengan lambat dan kata-katanya monosyllable, dengan suara yang lemah. Dia menggunakan pakaian coklat dan tidak berdandan.
10. Dari hasil pemeriksaan psikiatrik didapatkan gangguan pada alam persaan, pikiran, dan perilaku (semua turun).
ANALISIS MASALAH
1. Mengapa Nona G menangisi dirinya sendiri?
2. Bagaimana hub keluhan utama dengan usia dan jenis kelamin?
3. Mengapa Nona G sulit tidur?
4. Jelaskan jenis gangguan tidur, dan jenis gangguan tidur yang terjadi pada kasus?
5. Mengapa dia kehilangan nafsu makan dan tampak menyedihkan sepanjang hari?
6. Bagaimana hub Nona G tampak menyedihkan dengan kesulitan tidur yang dialaminya?
7. Apa sebab dia menyendiri dan pesimis?
8. Mengapa gejalanya semakin sering terlihat sejak 3 hari yang lalu?
9. Bagaimana progresivitas gejala Nona G?
10. Apa interpretasi data kepribadian premorbid, sejarah keluarga, pendidikan, pekerjaan, pernikahan, ekonomi, serta hubungan sosial dan aktivitas yang didapat dari anamnesis?
11. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?
12. Bagaimana penegakkan diagnosis kasus ini?
13. Apa diagnosis kerja kasus ini?
14. Bagaimana penatalaksanaannya?
15. Apa prognosis serta komplikasinya?
HIPOTESIS
Nona G, usia 19 tahun, menderita depresi berat dengan gejala psikosis
SINTESIS
Menangis sendiri > akibat berbagai stressor yang membuatnya depresi, sebagai usaha mengungkapkan kemarahan dan menumpulkan afek yang melandanya.
Faktor yang berperan pada depresi kasus ini :
Faktor biologis : penurunan neuro transmitter
Faktor psikososial : primary support (keluarga) lingkungan.
Depresi memiliki 2 komponen yaitu :
- Komponen psikologik :
Rasa sedih, susah, rasa tak berguna, gagal, kehilangan, tak ada harapan, dan putus asa.
- Komponen somatic :
Anoreksia, konstipasi, kulit lembab, tekanan darah dan nadi menurun, berkurangnya semangat bekerja/ bergaul.
Stressor à Kepribadiaanya tidak dapat mengatasi stress à perubahan tingkah laku à awalnya depresi ringan à terus menerus mendapat stresor à menjadi depresi berat à menangisi dirinya sendiri
Hubungan usia dan jenis kelamin > Wanita : pria = 2 : 1, dan 50 % terjadi pada usia 20-50
Kesulitan tidur pada Ms. G
1. Penurunan kadar serotonin mempengaruhi pembentukan regulator tidur (melatonin)
2. Depresi (banyak pikiran) menyebabkan penurunan fisiologis dari inhibisi penjalaran sinyal saraf di otak.
2 hal di atas yang menjelaskan hubungan antara keadaan Nona G yang tampak menyedihkan dengan kesulitan tidur yang dialaminya.
Fungsi Melatonin
Membantu tidur secara alami
• Tingkatkan kualitas tidur, kurangi stres dan depresi, daya tahan tubuh, kurangi perasaan gelisah, mudah lelah, dan sifat mudah marah
* Memperbaiki mood
* Mengurangi penuaan dini
Jenis gangguan tidur
1. Insomnia
Primer : terlepas kondisi fisik dan mental yang diketahui
Sekunder : terkait dengan kondisi medis atau kondisi psikiatrik da lingkungan.
2. Parasomnia : tidur dengan mimpi menakutkan
3. Hipersomnia : tidur lama
Sebab dia menyendiri dan pesimis
- Hal ini berhubungan dengan kepribadiannya
- Menurut Otto Kernberg, stress keluarga (rendahnya kasih sayang ibu dll) membentuk pola pertahanan identifikasi proyektif/pembelahan (dapat tiba-tiba menganggap seseorang sepenuhnya baik atau buruk) => Kepribadian ambang.
- Menurut teori Wilhelm Reich, sifat kepribadian seseorang terlihat dari mekanisme pertahanan terhadap stressor yang dilakukan oleh dirinya sendiri.
- Perasaan pesimis dan lebih ingin menyendiri merupakan respon pertahanan yang dilakukan oleh nona G.
Progresivitas gejala yang semakin sering
Dipengaruhi oleh stressor yang bertahap dan terakumulasi menjadi factor besar yang menyebabkan depresi berat.
Interpretasi pemeriksaan
Riwayat sebelum sakit berkaitan dengan Riwayat keluarga :
- Pengalaman masa kanak-kanak yang tidak mnyenangkan (kurang perhatian) akan menyebabkan anak mengembangkan ego yang tidak merasa aman.
- Keinginan akan perhatian itu kemuadian meledak sampai dilakukan dengan usaha melukai diri.
Riwayat perkembangan organ-organ biologic : N
Riwayat pendidikan :
- Terlihat suasana lingkungan yang meng-invalidasi (melarang tanpa pertimbangan), menurut Teori Diatesis-Stres Linehan, lingkungan yang seperti ini akan membentuk kepribadian yang sulit mengendalikan emosi.
Riwayat pekerjaan dan pernikahan :
- Sikap yang pesimis terhadap pekerjaan dan pernikahan adalah bentuk kesalahan dalam mengidentifikasi dirinya (tdk percaya diri) dan bentuk kekecewaan terhadap orang2 yang memiliki kelekatan emosional yang kuat pd Nona G.
Satatus ekonomi : N
Hubungan social dan aktivitas
- Bentuk dari mekanisme pertahanan pembelahan yang ditimbulkan dari kepribadiannya. ( Merasa telah mendapat teman yang baik, tetapi ketika ditinggalkan, perasaan itu berubah menjadi kekecewaan akan temannya.
Informasi tambahan
- Kehilangan minat dan kegembiraan.
- Penurunan kepercayaan diri, hilangnya semangat dan hilangnya minat.
- Ada gejala depresi
Vital sign : Normal rendah, disebabkan dari depresinya dan gejala yang mnyertainya (anoreksia).
P. Fisik : N
P. Neurologis : N
P. Psikiatrik
- Kondisi utama : kontak minimal, sikap pasif, aktivitas gerak yang hipoaktif > Gejala depresif
- Status afektif : Hipotimik > Mood yang depresif/ penurunan emosional secara bermakna
- Emosi hidup : Labile, ada empati > Tidak ada konsep diri yang baik sehingga mempengaruhi control emosi.
- Proses berpikir :
Ide-ide yang ceroboh > kurangnya control diri. Berpikir akan segera mati > Waham nihilism.
Ide untuk bunuh diri ada sedikit > ego yang rapuh
- Percepsi dan sensasi : normal
- Fungsi intelegensi : konsentrasi cukup.
- Naluri dan prilaku : Hipobulia => sedikit penurunan impuls untuk bertindak dan berpikir, disertai dengan ketidakacuhan terhadap akibat tindakan.
- RTA : Ada gangguan pada perasaan, pikiran, dan prilaku > terganggu > ada gejala psikotik.
Diagnosis Banding
1. Episode depresif berat dg gejala psikotik (F32.3)
(ada episode depresi berat, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif)
2. Gangguan schizoafektif tipe depresif (F25.1)
(ada episode depresif yang menonjol/min 2, dalam episode yang sama juga ada gejala khas schizophrenia yang jelas /F20 (though, delusion, halusinasi auditorik, waham lainnya) => sebaiknya ada 2 )
3. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik (F31.5)
(ada criteria F32, disertai episode hipomanik, manic, atau campuran di masa lampau)
Penegakan Diagnosis
A. Pedoman PPDGJ III, Kriteria Episode Depresif.
Gejala utama :
1. Afek depresif
2. Kehilangan minat dan kegembiraan
3. Berkurangnya energy (lelah dan aktivitas menurun)
Gejala lainnya :
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau atau perbuatan yang membahayakan diri/bunuh diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang
B. Pedoman DSMIV-TR, Kriteria Kepribadian Ambang.
- Punya criteria, minimal 5 kriteria berikut :
1. Usaha mati-matian untuk menghindari ketinggalan yang nyata/khayalan. Tidak termasuk criteria 5.
2. Pola hubungan interpersonal yang tidak stabil dan kuat ditandai dengan perubahan anatara ekstrim-ekstrim idealisasi dan devaluasi
3. Gangguan identitas : citra diri atau perasaan diri sendiri yang tidak stabil secara jelas dan persisten.
4. Impulsivitas pada sekurangnya dua bidang yang potensial membahayakan diri sendiri. Tidak termasuk criteria 5.
5. Perilaku, isyarat, atau ancaman bunuh diri yang berulang kali, atau prilaku mutilasi.
6. Ketidakstabilan afektif karena reaktivitas mood yang jelas (ex. Dysforia kronik)
7. Perasaan kekosongan yang kronis
8. Kemarahan yang kuat tidak pada tempatnya atau kesulitan dalam mengendalikan kemarahan.
9. Ide paranoid yang transien dan berhubungan dengan stress, atau gejala disosiatif yang parah.
Keterangan lihat di kasus.
Anamnesis Riwayat :
- Anoreksia
- Melukai diri sendiri
- Merasa rendah diri
- Tdk ada keyakinan untuk bekerja dan menikah
- Menarik diri dari pergaulan
- Ketidakstabilan diri dalam kontol diri
- Ceroboh
- Pesimistis
- Menangisi diri sendiri
- Sulit tidur
- Pikiran akan segera mati
· Disimpulkan masuk dalam episode Depresif Berat.
P. Fisik : Normal
P. Neurologi : Normal
P. Psikiatri : Kontak, minimal, hipotimik, hipobulia, emosi yang labil, waham nihilism, RTA terganggu.
· Disimpulkan ada gejala depresif dan psikotik
Diagnosis Multi Aksial
Aksis I :
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Aksis II :
F60.31 Gangguan kepribadian ambang
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
- Dua bulan yang lalu ditinggalkan teman dekatnya yang mengikuti kongres pelajar internasional.
- Merasa diabaikan oleh ibunya.
- Tidak diberi izin untuk kuliah di fakultas yang ia inginkan.
Aksis V:
GAF capaian tertinggi: 80-71(satu tahun belakang)
GAF ketika diperiksa (sekarang) : 40-31
Diagnosis Kerja
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
l Definisi : Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri.
l Epidemiologi : Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat kira-kira 40 tahun, 50 % dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun. Wanita : Pria = 2:1
l Etiologi :
a. Faktor biologis : Disregulasi serotonin
b. Faktor genetika :
- Pd kromosom 5 > Gen reseptor D1
- Pd kromosom 11 > Gen untuk enzim pembatas sintesis katekolamin
- Pd kromosom X
c. Faktor psikososial :
- Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan
- Kepribadian Premorbid
- Faktor psikoanalitik dan psikodinamik (sebab akibat)
l Gambaran klinis
Semua gejala depresif berat disertai dengan gejala gangguan psikotik :
- Anoreksia
- Melukai diri sendiri
- Merasa rendah diri
- Tdk ada keyakinan untuk bekerja dan menikah
- Menarik diri dari pergaulan
- Ketidakstabilan diri dalam kontol diri
- Ceroboh
- Pesimistis
- Menangisi diri sendiri
- Sulit tidur
- Pikiran akan segera mati (waham nihilisme)
Sikap dan prilaku yang berkaitan dengan kepribadiannya (kepribadian ambang)
- Ciri utama : impulsivitas dan ketidakstabilan dalam hubungan dengna orang lain.
- Memiliki karakter argumentative, mudah tersinggung, sarkastik, cepat menyerang, dan secara keseluruhan sangat sulit hidup bersama mereka.
Penatalaksanaan
1. FARMAKOTERAPI
a. Anti depresan (cara pemberian untuk depresif ringan sampai berat)
Step 1 : Gol. SSRI (Fluoxetine/Prozac 20-40 mg/h atau Sertraline 50-100 mg/h dll) atau
Step 2 : Gol. Trisiklik (Amitriptylin 75-150 mg/h dll) atau
Step 3 :
Gol. Tetrasiklik (Maproptylin 75-150 mg/h)
Gol. Atypical (Trazodone 100-200 mg/h)
Gol. MAOI Reversible (Meclobemide 300-600 mg/h)
b. Anti psikotik sedative rendah.
Trifluoperazine 10-15 mg/h atau
Fluphenazine 10-15 mg/h atau
Haloperidol 5-15 mg/h atau
2. PSIKOTERAPI
a. Terapi kognitif > mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif; serta melatih kembali respon kognitif dan prilaku yang baru.
b. Terapi interpersonal > melakukan pendekatan terhadap masalah yang ia hadapi, yang kemungkinan merupakan penyebab gejala depresif.
c. Terapi perilaku > memperbaiki prilaku-prilaku sehingga dapat berfungsi di masyarakat. Pendekatan dengan konsep “Dialektikal Behaviour Therapy” (DBT).
d. Terapi keluarga > memberikan edukasi kepada keluarga tentang gangguan yang di alami pasien.
e. Psikoterapi psikoanalitik > perbaikan dalam kepercayaan pribadi, keintiman, mekanisme mengatasi, kapasitas berduka cita dan kemmampuan mengatasi berbagai macam emosi.
3. REHABILITASI di RS
- Mendapatkan perhatian yang lebih dari pihak RS, untuk mengawasinya dari usaha bunuh diri.
- Pasien akan merasa lebih mendapatkan perhatian dari dokter yang menanganinya
- Terhindar dari stressor yang ada di lingkungan keluarga.
Prognosis
Dubia ad bonam.
Kemungkinan ada gejala yang berulang.
Jika tidak diobati, depresi bisa berlangsung sampai 6 bulan atau lebih
Komplikasi
1. Bunuh diri : 2/3 pasien depresi ada keinginan bunuh diri, dan 10-20 % berhasil.
2. Beralih ke gejala distimik, penderita menglami episode depresi ringan berulang, sekitar 4-5 kali sepanjang hidupnya.
3. Beralih ke schizophrenia, jika tidak diobati.
Kompetensi Dokter Umum
3A :
- Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan
- Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).
Team Samo Kito
Tidak ada komentar:
Posting Komentar